Disclaimer

Заявление K/DOQI^TM

Эти рекомендации разработаны на основе важнейшей информации, доступной ко времени их выхода в свет. Цель рекомендаций - ознакомить с этой информацией широкий круг специалистов и содействовать совершенствованию лечебной практики. Рекомендации не претендуют на определение стандартов лечения и не настаивают на определенных действиях как на единственно возможных. Таким образом, рекомендации не следует рассматривать как директиву, обязательную к исполнению. Очевидно, что в клинической практике неизбежны самые разнообразные ситуации, в том числе и такие, когда необходимо считаться как с индивидуальными особенностями пациента, так и с рядом немедицинских факторов, например, с доступностью ресурсов, необходимых для лечения, или с возможностями конкретного лечебного учреждения либо вида медицинской практики. Мы призываем каждого медицинского работника, использующего настоящие рекомендации, принять участие в оценке их полезности в конкретной работе.

K/DOQI - это торговая марка National Kidney Foundation [Национального Почечного Фонда].

ПРЕДИСЛОВИЕ

Со времени своего зарождения в начале 60-ых годов заместительная почечная терапия стала жизненно важным лечением, которое может обеспечить пациентам с терминальной ХПН (тХПН) хорошее качество жизни. В результате увеличилось число пациентов с тХПН, получающих заместительную терапию, возросла их выживаемость, но в разных географических регионах сохраняются существенные различия в практике проведения заместительной терапии и результатах лечения. Утвердилось понимание и убежденность, что современная технология способна существенно улучшить качество и результаты заместительной почечной терапии, что стимулировало ряд организаций искать пути уменьшения вариаций в стандартах лечения тХПН с целью более унифицированного обеспечения наилучшего качества помощи диализным пациентам. Среди этих усилий заметными были доклады "Measuring, Managing and Improving Quality in the ESRD Treatment Setting" [Оценка, Управление и Улучшение Качества в Параметрах Лечения ТХПН], выпущенный Institute of Medicine в сентябре 1993; "Morbidity and Mortality of Dialysis" [Морбидность и Летальность на Диализе], выпущенный National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)[Национальным Институтом Диабета, Болезней Почек и Системы Пищеварения] в ноябре 1993; Core Indicator Project оект Ключевых Показателей], инициированный ESRD Networks [Сетями тХПН] и Health Care Financing Administration (HCFA)[Финансовой Администрацией Здравоохранения] в 1993; "Clinical Practice Guidelines on the Adequacy of Hemodialysis" [Клинические Рекомендации по Адекватности Гемодиализа], выпущенные Renal Physicians Association [Ассоциацией Почечных Врачей] в декабре1993, и Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) [Инициатива по Качеству Результатов Диализа], инициированная National Kidney Foundation (NKF) [Национальным Почечным Фондом] в 1995.

Сохраняя приверженность идее обеспечения качественной помощью всех больных с патологией почек и урологическими заболеваниями, NKF преобразовал Consensus Conference [Согласительную Конференцию ] в Controversies in the Quality of Dialysis Care [Дискуссию по Качеству Диализной Помощи] в марте 1994. После серии общенациональных конференций, проведенных для получения исходных материалов для рекомендаций, сделанных Согласительной Конференцией, NKF выпустил в ноябре 1994 "Evolving Plan for the Continued Improvement of the Quality of Dialysis Care" [План Развития Постоянного Улучшения Качества в Диализе]. Центральной доктриной этого плана было выявление существенных потребностей в тщательно разработанных практических рекомендациях по лечению пациентов с тХПН, которые стали бы точным и авторитетным отражением современных научных данных. Наконец, в марте 1995 года NKF предпринял "Dialysis Outcomes Quality Initiative" (DOQI) [Инициативу по Качеству Результатов Диализа], поддержанную неограниченным грантом Amgen, Inc.

Цели DOQI были претенциозны: улучшить выживаемость пациентов, снизить летальность, улучшить качество жизни и поднять эффективность помощи. Для достижения целей было принято решение придерживаться нескольких основополагающих принципов, которые рассматривались как ключевые для успеха инициативы. Первый из этих принципов состоял в том, что процесс разработки рекомендаций должен стать по научному тщательным, основанным на критической оценке всех доступных свидетельств. Такой подход представлялся необходимым для достоверности рекомендаций. Во-вторых, было решено, что команда разработчиков рекомендаций должна быть мультидисциплинарной. Мультидисциплинарный процесс рассматривался критическим не только для клинической и научной достоверности рекомендаций, но и для междисциплинарного принятия рекомендаций после выхода их в свет для максимальной эффективности. В третьих, было принято решение дать Рабочим Группам окончательные полномочия по формированию содержания рекомендаций ради выполнения требования, чтобы они, где это только возможно, основывались на твердых свидетельствах. Наделением полномочий группы высокоавторитетных профессионалов в различных дисциплинах с различными точками зрения повышалась вероятность разработки значимых рекомендаций. Далее, участники Рабочих Групп были нацелены на то, чтобы обоснование и база свидетельств делали бы формулировку каждой рекомендации ясной и точной. Наконец, последний принцип состоял в том, что процесс разработки рекомендаций должен быть открытым. Таким образом, цепь заключений, лежащих в основе каждой рекомендации была предметом авторитетного обзора и доступна для обсуждения.

На основе [Плана Развития Постоянного Улучшения Качества в Диализе] и критериев, рекомендованных [Агентством Исследований и Качества в Здравоохранении] Agency for Health Care Research and Quality (AHCRQ), были избраны четыре области для первого набора рекомендаций: адекватность гемодиализа, адекватность перитонеального диализа, сосудистый доступ, анемия. Каждая Рабочая Группа самостоятельно избирала темы для создаваемых рекомендаций. В ходе разработки рекомендаций DOQI было рассмотрено около 11.000 потенциально относящихся к вопросу опубликованных статей, и содержание и метод исследования примерно 1.500 статей были подвергнуты формализованному структурному анализу. Хотя этот процесс и был трудоемким и дорогостоящим, он реализовался в в подробный и достоверный обзор доступной информации. Когда свидетельств не существовало или они были недостаточными, рекомендации основывались на согласованном мнении экспертов Рабочей Группы. Во всяком случае, обоснование и база свидетельств для каждой рекомендации были четко обозначены.

Проект рекомендаций далее проходил три стадии рассмотрения. На первой стадии Консультативный Совет (Advisory Council), состоящий из 25 экспертов и лидеров в каждой области, давали свои комментарии. На второй стадии различные организации (Сети тХПН, профессиональные ассоциации и ассоциации больных, учреждения, занимающиеся оказанием диализной помощи, правительствнные агентства, производители продукции) были приглашены дать комментарии на ревизованный на первой стадии проект. После рассмотрения всех комментариев и предложений Рабочая Группа создавала третий проект рекомендаций. На финальной стадии этот проект становился доступным для обсуждения для всех заинтересованных сторон. Вслед за рассмотрением всех комментариев, поступивших в ходе этого открытого периода рекомендации были вновь пересмотрены и затем опубликованы в сентябре и октябре в Приложениях к выпускам American Journal of Kidney Diseases, стали доступны в Интернете и широко распространены.

Четыре набора рекомендаций DOQI, опубликованных в 1997 выполняли только часть Плана Развития Постоянного Улучшения Качества в Диализе, принятого NKF в1994. В этом плане, как и более ранних проектах DOQI, питание рассматривалось как важнейший фактор, определяющий результаты диализного лечения. Поэтому в 1997 была созвана Рабочая Группа по Питанию, чтобы провести обзор ключевой литературы и темы рекомендаций, которые следовало разработать. Поддержанная грантом, главным образом, Sigma Tau Pharmaceuticals, Inc, Рабочая Группа по Питанию приступила к интенсивной работе в январе 1998 года, и разработанные ею рекомендации стали пятой частью оригинальных Рекомендаций DOQI.

NKF-DOQI достигли большинства поставленных целей, но не всех. Рекомендации были хорошо приняты и считаются отражением лучшей медицинской практики в этой области. Частота, с которой рекомендации DOQI цитируются в литературе и служат фокусом локальных, национальных и международных научных и образовательных симпозиумов, является одной из мер этого влияния. Рекомендации переведены на более, чем 10 языков и приняты в странах по всему миру. Кроме того, DOQI дали жизнь многим образовательным проектам и проектам по улучшению качества практически во всех смежных дисциплинах, также как и в диализных сообществах и отдельных диализных центрах. Более того, Финансовая Администрация Здравоохранения разрабатывает систему оценки качества помощи, оказываемой в диализных центрах, создавая серию Clinical Performance Measures (CPMs) [ Оценки Клинической Практики], основанные на некоторых рекомендациях DOQI.

Обнадеживает, что две [из 18] Сети тХПН разработали инструмент внедрения рекомендаций и приступили к [Проекту Утверждения и Внедрения], который свяжет некоторые положения рекомендаций с [Проектом Улучшения Качества в Здравоохранении], проводимым Финансовой Администрацией Здравоохранения в сфере деятельности Сетей тХПН. Этот проект вовлечет в совместную работу профессиональные организации, практикующих врачей и пациентов. Действительно, это тот дух сотрудничества и полной приверженности оказанию помощи пациентам, который и рассматривался как мера успеха, достигнутого Инициативой DOQI.

С началом нового тысячелетия практические рекомендации DOQI перейдут в совершенно новую фазу, в которой их сфера будет расширена до всего спектра хронической почечной патологии в состоянии задолго до возникновения потребности в диализе, когда раннее вмешательство и профилактические мероприятия способны будут отложить начало диализа и улучшить результаты лечения. Эта расширенная сфера увеличит возможность влияния на улучшение исходов лечения сотен тысяч и миллионов пациентов с почечной патологией. Для отражения этого расширения первая буква аббревиатуры DOQI отнесена теперь не к слову "Dialysis", а к слову "Disease" -`Заболевание', и новая инициатива получит известность как Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) - Инициатива по улучшению Качества Исходов Почечных Заболеваний.

Распространение и внедрение стратегии, которая показала себя столь эффективной для NKF-DOQI, были адаптированы и расширены, чтобы отражать новую миссию K/DOQI и ее междисциплинарный взгляд. Из Рекомендаций по Питанию и последующих рекомендаций K/DOQI соответствующие материалы будут преобразованы в инструмент для их воплощения в практике не только нефрологии, но и врачей тех специальностей, с которыми на ранних стадиях заболевания наиболее вероятно встречаются пациенты с риском развития хронической почечной патологии , включая кардиологическую патологию, артериальную гипертензию, диабет, пациенты врачей семейной практики, педиатров и терапевтов.

От имени Национального Почечного Фонда нам хотелось бы поблагодарить огромный вклад всех добровольцев, которые отдали столько времени и сил для успеха DOQI чтобы улучшить качество жизни и результаты лечения диализных пациентов. Рекомендации по Питанию расширили устремления DOQI еще дальше к новым и более широким целям K/DOQI. Мы благодарим и Консультативный Совет [Advisory Council] и Комитет Управления [Steering Committee] DOQI, поскольку работа, приведшая к подготовке Рекомендаций по Питанию, была выполнена под эгидой этих двух органов. Теперь новый Консультативный Совет примет ответственность за распространение и реализацию Рекомендаций по Питанию,.

Garabed Eknoyan, MD
Сопредседатель K/DOQI

Nathan W. Levin, MD
Сопредседатель K/DOQI

Члены Консультативного Совета K/DOQI [Advisory Board]

George Bailie, PharmD, PhD	Ramon G. Hannah, MD, MS	Rosa A. Rivera-Mizzoni, MSW, LCSW
Gavin Becker, MD, MBBS	Jaime Herrera Acosta, MD	Joseph V. Nally, MD
Jerrilynn Burrowes, MSN, RD, CDN	Ronald Hogg, MD	John M. Newmann, PhD, MPH
David N. Churchill, MD, FACP	Laurence Hunsicker, MD	Allen Nissenson, MD
Allan Collins, MD, FACP	Cynda Ann Johnson, MD	Keith Norris, MD
William Couser, MD	Michael Klag, MD, MPH	William Owen, Jr, MD
Dick DeZeeuw, MD	Saulo Klahr, MD	Glenda Payne, RN
Garabed Eknoyan, MD	Nathan W. Levin, MD, FACP	David Smith
Alan Garber, MD, PhD	Caya Lewis, MPH	Robert Star, MD
Thomas Golper, MD	Edmund Lowrie, MD	Michael Steffes, MD, PhD
Frank A. Gotch, MD	Arthur Mattas, MD	Theodore Steinman, MD
Antonio Gotto, MD	Sally McCulloch, MSN, RN, CNN	Professor John Walls
Joel W. Greer, PhD	Maureen Michael, BSN, MBA	Nanette Wenger, MD
Richard Grimm, Jr, MD

Введение

Белково-Энергетическая Недостаточность - БЭН - [Protein-energy malnutrition - PEM] типична для пациентов с выраженной хронической почечной недостаточностью (ХПН) и диализных пациентов во всем мире. Различные отчеты свидетельствуют, что распространенность этого состояния составляет от примерно 18% до 70% взрослых диализных пациентов. У взрослых присутствие БЭН является одним из самых сильных предикторов морбидности и летальности. Среди детей с выраженной БЭН летальность не так высока, но дополнительной и существенной проблемой становится задержка роста. Нарушения линейного роста сохраняются при проведении заместительной почечной терапии гемодиализом (ГД) или перитонеальным диализом (ПД), и даже успешная трансплантация почки не исправляет предсуществующую задержку роста без применения гормона роста (ГР). Хотя несколько факторов вносят свой вклад в нарушение роста скелета у детей с хронической почечной патологий, белковая и энергетическая недостаточность играют ключевую роль, особенно - в течение первых нескольких лет жизни. Дополнительными факторами, которые вносят свой вклад в нарушение роста у детей, являются анемия, ацидемия, дефицит кальцитриола, почечная остеодистрофия, тканевая резистентность к действию гормона роста и инсулино-подобному фактору роста-I (IGF-I).

Существует много причин для развития БЭН у больных с выраженной почечной недостаточностью. Они включают в себя:

(a) неадекватное потребление пищи вследствие:

(b) катаболическая реакция на наслоившуюся патологию
(c) процедура диализа сама по себе может способствовать истощению вследствие удаления таких нутриентов, как аминокислоты, пептиды, белки, глюкоза, водо-растворимые витамины и другие биоактивные компоненты, стимулировать катаболизм белковвследствии бионесовместимости
(d) состояния, связанные с ХПН, которые могут вызывать хроническую воспалительную реакцию, способствуя катаболизму и анорексии
(e) кровопотери вследствие: желудочно-кишечного кровотечения частых проб крови секвестрации крови в диализаторе и магистралях (f) эндокринные нарушения при уремии (резистентность к действию инсулина и инсулино-подобного гормона роста-I, гиперглюкагонемия, гиперпаратиреоидизм)
(g) возможное накопление эндогенных уремических токсинов и поступление экзогенных токсинов.

Несмотря на наличие многочисленных причин для БЭН у пациентов с ХПН, обеспечение адекватного питания является ключевым компонентом в предотвращении и лечении БЭН у взрослых и детей, получающих диализ. Настоящие Практические Рекомендации по Питанию K/DOQI описывают нутриционную оценку состояния белково-энергетического питания и желательные уровни потребления энергетически насыщенных продуктов и белка для взрослых и детей, получающих диализ. Рекомендации в отношении детей были разработаны с учетом нутриционных потребностей в витаминах, цинке, меди, а также для лечения рекомбинантным человеческим гормоном роста. В Рекомендациях также рассматриваются вопросы нутриционной поддержки L-карнитином взрослых пациентов на диализе, наблюдение и коррекция состояния питания у пациентов на додиализном этапе лечения ХПН, а также у взрослых и детей с острой патологией на фоне ХПН. По организационным причинам рекомендации для нутриционной поддержки детей с ХПН на додиализном этапе разработаны не были. Принято было решение не обращаться к теме потребностей в витаминах и минералах или применения анаболических препаратов у взрослых диализных пациентов из-за обширности предмета обсуждения и слишком большого объема научной литературы, чтобы включить тему в данный набор рекомендаций.

Рекомендации основаны на структурированном обзоре медицинской литературы и - там, где недостаточно свидетельств - на экспертном мнении членов Рабочей Группы. В любом случае, Рекомендации предназначены служить отправной точкой для принятия клинического решения; подчеркивается, что клиническое мышление практикующего врача всегда должно быть включено в процесс принятия решения и применения данных рекомендаций. Рекомендации не должны рассматриваться как правила или стандарты в клинической практике. В конце каждой рекомендации приводится предлагаемый список тем исследований, которые могли бы укрепить научную базу данной рекомендации. Есть надежда, что в соответствии с целями K/DOQI информация, представленная в рекомендациях, и перечень рекомендуемых исследований улучшит качество помощи детям и взрослым с хронической почечной патологией, получающих диализное лечение, и стимулирует дальнейшие исследования, которые будут улучшать и совершенствовать эти рекомендации.

Рабочая Группа по Питанию K/DOQI выражает свою признательность и благодарность Thomas Golper, MD и John Burkhart, MD за их вклад в создание Положения 27; Tom Greene, PhD и Thomas Depner, MD за их помощь в разработке Приложения V; Paul Shekelle, MD и Erin Stone, MD за структурированный обзор и руководство в процессе разработки Рекомендаций; Donna Fingerhut, MSEd за бессчетное число часов, которое она посвятила общему администрированию проекта. Усилия и опыт всех этих людей были неоценимы.

web version created by cyberNephrology^TM and The Nephron Information Center

Заявление K/DOQITM

ПРЕДИСЛОВИЕ

Члены Консультативного Совета K/DOQI [Advisory Board]

Введение

Заявление K/DOQI^TM