NKF-DOQI EX PD II

Положение 3. Частота измерения обеспеченной дозы диализа и общего клиренса сольвентов в первые шесть месяцев от начала лечения (Мнение).

Общий клиренс сольвентов (обеспеченная доза ПД + остаточная функция почек) должны оцениваться 2-3 раза за первые 6 месяцев.

Для больных, начинающих диализ впервые с заметной остаточной функцией почек (RRF) первое измерение следует провести от 2 до 4 недель от начала лечения.

Для больных, переводящихся с других видов лечения без существенной RRF первое измерение необходимо через 2 недели. Для установления исходного статуса 1-2 дополнительных измерения надо провести за последующие 5 месяцев. Частота измерения RRF зависит от выбора между полной дозой диализа или постепенно возрастающей дозой.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ

1. Три измерения клиренса в первые 6 месяцев точно установят исходную экскрецию креатинина.

2. У больных, начинающих диализ с некоторой заметной RRF можно отложить первое измерение на месяц.

3. У больных, переводящихся с ГД на ПД, и/или больных без существенной RRF откладывание первого измерения более чем на 2 недели может привести к неадекватному диализу.

4. Если начат ПД в полной дозе, общий клиренс (включая RRF) можно оценивать раз в 4 месяца. Однако если начат диализ в постепенно возрастающей дозе, RRF следует измерять не реже чем раз в 2 месяца.

Положение 4. Измерение дозы ПД и общего клиренса сольвентов (Мнение).

Для измерения обеспеченной дозы диализа следует оценивать и клиренс креатинина (C_Cr), нормализованный по площади поверхности тела (BSA) в 1,73 м²и общий недельный KT/V_urea.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ

1. Достоверное и воспроизводимое измерение дозы ПД необходимо для оценки качества диализа у данного больного.

2. Рабочая группа рекомендует оба метода - и C_Cr и KT/Vurea, поскольку:

оба показателя сильно связаны со смертностью и морбидностью
методы предоставляют несколько различную информацию
оба метода измерения можно провести на одних и тех же взятых пробах
стоимость одного или обоих методов практически одинакова в большинстве лабораторий.

Положение 5. Частота измерения KT/V_urea, общего C_Cr, БВА [PNA] и общего выведения креатинина (Мнение).

После 6 месяцев лечения общий KT/V_urea, общий C_Cr и БВА [PNA] (со всеми их компонентами) следует измерять каждые 4 месяца, если не изменялось лечение или не произошло существенного изменения в клиническом статусе.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ

1. Четырехмесячный интервал выбран как компромисс между надежностью выявления неадекватного диализа, с одной стороны, и вмешательством в образ жизни больного и бюджетом отделения диализа, с другой.

2. Влияние изменения режима должно быть оценено через 2-4 недели, чтобы определить, выполняются ли рекомендации и достигли ли они цели.

3. Если на данной стадии все еще используется диализ с постепенно увеличивающейся дозой, необходимы более частые измерения RRF, как указано в Положении 3, Частота измерения обеспеченной дозы диализа и общего клиренса сольвентов в первые шесть месяцев от начала лечения.

Положение 6. Оценка остаточной функции почек (RRF) (Несомненно).

Остаточную функцию почек (RRF), которая может вносить существенный вклад в общий клиренс растворенных веществ и удаление воды, следует оценивать измерением почечного компонента KT/V_urea(K_rt/V_urea) и расчетом клубочковой фильтрации (КФ) как среднего между клиренсами креатинина и мочевины.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ

1. По мере снижения КФ с течением времени клиренс креатинина становится неточным маркером КФ.
2. Установление КФ как среднего арифметического клиренсов креатинина и мочевины корректирует вклад секреции креатинина, которая становится непропорционального большой со снижением КФ.
3. Альтернативным методом оценки остаточной функции почек может служить остаточный клиренс мочевины, нормализованный по общему объему воды тела, KT/V_urea.
4. Рабочая группа рекомендует использовать оба метода, поскольку они несут различную информацию и не требуют сбора дополнительных образцов.

Положение 7. Разрешение проблем с дозой ПД (Мнение).

У взрослых дневную экскрецию креатинина с мочой и диализатом, отличающуюся от базового уровня (определенного в первые шесть месяцев в соответствии с Положением 3, Таблица II-1) более чем на 15%, следует рассматривать как указание на возможную неподатливость лечению, неправильный сбор диализата и/или мочи или изменение перитонеального транспорта. Податливость (Compliance) не следует оценивать сравнением измеренной и предсказанной экскреции креатинина.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ

1. У неподатливых больных создается нестабильное состояние накопления креатинина.
2. Увеличение дневной экскреции креатинина в диализат + мочу может указывать на неподатливость лечению в период непосредственно перед отбором проб.
3. Другие возможные причины вариации:

изменение мышечной массы
неправильный отбор проб
неточное измерение креатинина
нарушение перитонеального транспорта.

4. Решение Рабочей Группы использовать вариацию в 15% над установленным базовым уровнем было основано на убедительных, но непрямых данных у взрослых пациентов. У представляющихся стабильными больных на ПД выведение креатинина может колебаться до 15% в зависимости от ряда факторов.
5. Податливость не следует оценивать, сравнивая измеренную и предсказанную экскрецию креатинина, поскольку эти параметры широко варьируют у податливых больных.