Общие положения Практических Рекомендаций
NKF-DOQI

VIII. Больные, подходящие для перитонеального диализа

Положение 29 - Показания для ПД (Мнение)
ПД показан:
  • Больным, предпочитающим ПД или не желающим лечиться на ГД
  • Больным, не переносящим ГД (то есть больным с сердечной или коронарной недостаточностью, выраженными сосудистыми заболеваниями или тем, создание сосудистого доступа которым проблематично, включая большинство детей младшего возраста)
  • Больным, предпочитающим домашний диализ, но не имеющим помощника для его проведения, способного обучиться домашнему гемодиализу

КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ

1. Преимущества ПД для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

  • Лучшая гемодинамика
  • Меньшая острая гипокалиемия (или другие электролитные сдвиги)
  • Лучшая коррекция анемии

2. Выраженная окклюзивная патология периферических или центральных вен может исключить возможность хирургического создания некоторых типов сосудистого доступа.

3. С течением времени часть сосудистых доступов становятся неэффективными и не обеспечивают адекватного диализа.

4. ПД предпочтителен для многих детей:

  • Вследствие сложностей с поддержанием сосудистого доступа
  • Вследствие преимуществ домашнего диализа с большей возможностью продолжения обучения
  • Если ребенок живет вдали от детского диализного центра

Положение 30 - Абсолютные противопоказания для ПД (Мнение)
Абсолютными противопоказаниями для ПД являются:
  • Документированная потеря функции перитонеальной мембраны или выраженные спайки в полости брюшины, препятствующие току диализата
  • В отсутствие подходящего помощника – физическая или умственная неспособность проводить перитонеальный диализ
  • Некорригируемые механические дефекты, препятствующие проведению эффективного перитонеального диализа или увеличивающие риск инфекций (т.е., хирургически неустранимая грыжа, пупочная грыжа, гастрошизис (несращение передней брюшной стенки [gastroschisis], диафрагмальная грыжа и экстрофия мочевого пузыря)

КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ

1. Потеря функции перитонеальной мембраны может привести к неадекватному ПД и неэффективности метода.

2. Если больной психологически неадекватен, он, вероятно, не сможет проводить ПД эффективно и безопасно.

3. Механические проблемы в брюшной полости:

  • Препятствуют доступу диализата к сосудистому руслу перитонеальной мембраны
  • Могут утяжелить структурные дефекты (т.е., грыжи) при введении диализата и ультрафильтрации

Положение 31 - Относительные противопоказания для ПД (Мнение)
Относительными противопоказаниями к ПД являются:
  • Недавно введенные в брюшную полость инородные тела (например, на 4 месяца следует отложить ПД после сосудистого протезирования в брюшной полости, вентрикулярно-перитонеального шунтирования)
  • Подтекание диализата из полости брюшины
  • Ограничения по размерам тела
  • Непереносимость объемов диализата, необходимых для достижения адекватного диализа
  • Воспалительные или ишемические заболевания кишечника
  • Инфекции кожи или брюшной стенки
  • Болезненная тучность (у невысоких субъектов)
  • Тяжелая белково-энергетическая недостаточность (malnutrition)
  • Частые эпизоды дивертикулита
 
КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ
 
1. Недавно установленные внутрибрюшинные инородные тела:
  • Требуют достаточного времени для заживления и предотвращения подтекания диализата
  • Могут увеличить риск связанного с диализом перитонита
2. Подтекания диализата:
  • Могут быть болезненными
  • Могут вызвать местные проблемы
  • Увеличивают риск загрязнения
  • Могут привести к медицинским осложнениям, таким как дыхательная недостаточность
3. Более крупные больные требуют увеличения объемов замен раствора, что может вызвать
  • Боли в животе или дискомфорт
  • Затруднения дыхания
  • Потерю аппетита
4. Некоторые больные слишком миниатюрны, чтобы переносить объемы диализата, необходимые для адекватного диализа.
 
5. Больные с выраженной патологией легких или повторными гидротораксами могут не переносить объемы ПД.
 
6. Воспалительные или ишемические заболевания кишечника могут увеличить риск трансмурального проникновения кишечных микроорганизмов.
 
7. Инфекции брюшной стенки или кожи могут привести к загрязнению места выхода катетера, туннеля или перитонеальной полости контактным путем или через окружающие ткани.
 
8. Болезненная тучность ведет к проблемам при:
  • Установке перитонеального катетера
  • Заживлении
  • Обеспечении адекватного диализа
9. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность:
  • Ухудшает заживление ран
  • Может препятствовать исполнению диализного режима
  • Может приводить к непереносимости обычных потерь белков в диализат
10. Эпизоды дивертикулита при ПД часто приводят к перитонитам.

Положение 32 - Показания к переводу с ПД на ГД (Мнение)
Решение о переводе больного с ПД на ГД следует принимать, исходя из клинической оценки, возможности обеспечить адекватную дозу ГД и желания больного. В частности, такие больные должны иметь сосудистый доступ, соответствующий рекомендациям Рабочей Группой NKF-DOQI по сосудистому доступу.
 

Показания к переводу с ПД на ГД включают в себя:

  • Сохраняющуюся невозможность достигнуть целевого Kt/Vurea и клиренса креатинина (CCr) при отсутствии медицинских, технических и психо-социальных противопоказаний к ГД
  • Неадекватные транспорт сольвентов или удаление жидкости. Больные с высоким перитонеальным транспортом могут иметь недостаточную ультрафильтрацию и/или избыточные потери белков в диализат (относительное противопоказание, выявляемое после начала лечения и первого теста перитонеального равновесия - PET)
  • Тяжелая неуправляемая гипертриглицеридемия
  • Неприемлемо высокая частота перитонитов или других осложнений ПД
  • Прогрессирующие проблемы в технике смены диализата
  • Тяжелая белково-энергетическая недостаточность (malnutrition), резистентная к активной терапии.
Больных следует информировать о рисках, связанных с продолжением ПД с уровнем адекватности ниже, чем рекомендовано врачом.
 
КЛЮЧЕВЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОБОСНОВАНИЯ
 
1. Сохраняющуюся невозможность достигнуть целевого Kt/Vurea и CCr приведет к неудовлетворительным результатам лечения.
2. Многие больные с высоким перитонеальным транспортом и плохой ультрафильтрацией могут эффективно лечиться короткими заливками (аппаратными) в сочетании с дневными обменами, но такой режим может стать неприемлемым с точки зрения сохранения образа жизни больного.
3. Неуправляемая тяжелая гипертриглицеридемия может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
4. За неприемлемо высокую частоту перитонитов следует признать индивидуально определенную для каждого больного.
5. Неустранимые технические или механические дефекты, например дислокация катетера, ведут к неэффективности доступа.
6. Постоянные потери белка, связанные с диализом, могут вызвать проблемы у больных с белково-энергетической недостаточностью (malnutrition).

 

© 1997 National Kidney Foundation, Inc

Домашняя страница NKF | Общие положения | Анемия | Гемодиализ | Перитонеальный диализ | Сосудистый доступ | Питания