Клиницисты обязаны минимизировать дискомфорт больного в ходе сеанса гемодиализа, не снижая при этом эффективности лечения. Гипотония и судороги являются хорошо известными причинами как дискомфорта, так и раннего прекращения диализа (77,147). Следовательно, следует приложить все усилия, чтобы минимизировать частоту гипотонии и судорог изменением диализного назначения. Рабочая Группа по Адекватности Гемодиализа провела обзор нескольких относительно простых стратегий, которые могут быть использованы в большинстве гемодиализных отделений для снижения частоты этих внутридиализных осложнений.

Частая повторяющаяся гипотония и судороги указывают на необходимость пересмотреть установленный сухой вес (УСВ). Как отмечено ранее, гипотония не может использоваться для определения внутрисосудистого объема (148-151). Диализной команде следует вновь оценить сухой вес (150,156,158). Ключом к объяснению того, что сухой вес стал слишком малым, может стать указания из анамнеза об увеличении приема пищи, сопровождаемые биохимическими признаками улучшения питания (увеличение концентраций альбумина и/или креатинина и/или nPCR) при наличии гипотоний.

Как объем ультрафильтрации, так и скорость ультрафильтрации сильно влияют на артериальное давление (155,157,159). Больным с избыточными прибавками веса следует настойчиво рекомендовать уменьшить прием жидкости. Или, если значительный прием жидкости связан с обильным приемом пищи (160), следует увеличить продолжительность диализа за тем, чтобы снизить скорость ультрафильтрации. Наконец, ультрафильтрация может быть отделена от диффузионного клиренса при осуществлении последовательного диализа/ультрафильтрации (161-165). Изолированная ультрафильтрация приводит к быстрому и адекватному увеличению ударного индекса (stroke index), сердечного индекса (cardiac index), давления заклинивания [wedge] в легочной артерии (161). Однако, если принимается такая стратегия для уменьшения внутридиализной гипотонии и судорог, общую длительность диализа следует увеличить для компенсации времени, потерянного для диффузионного клиренса.

Концентрациями сольвентов в диализате также можно манипулировать, чтобы уменьшить вероятность внутридиализных гипотоний и судорог. Увеличение натрия в диализате является простым и эффективным средством уменьшения внутридиализных гипотоний и судорог (166-170), но может быть связано с увеличением прибавок веса и повышением артериального давления в междиализный период.

Перевод с ацетатного на бикарбонатный диализат также снизит гипотонию и судороги (151,162,171-174). В дополнение к положительному влиянию на артериальное давление использование бикарбонатного диализата снижает частоту головных болей, тошноты и рвоты (173). Ацетат способствует проявлению гипотоний непропорциональным снижением общего периферического сопротивления и увеличением венозной емкости, а также увеличением потребления кислорода миокардом (166,171).

Уменьшение температуры диализата с 37° C до 34-35° C повышает периферическую вазоконстрикцию и увеличивает сердечный выброс, тем самым уменьшая проявления гипотонии (175-178). В одном из исследований уменьшение температуры диализата до 35° C снижало частоту симптоматической гипотонии с 44% до 34% (179). Эффект был наилучшим для больных с частыми эпизодами гипотонии. Холодный диализат не снижал клиренс мочевины и не усиливал эффекта отскока мочевины (176), но вызывает мягкую симптоматическую гипотермию у некоторых больных.

Поведение больного также может влиять на вероятность внутридиализных судорог и гипотонии. Как указывалось ранее, полезно адекватное ограничение приема жидкости. Кроме того, прием пищи непосредственно перед диализом или во время сеанса снижает общее периферическое сопротивление и может привести к гипотонии (180-182).

Рабочая Группа нашла литературу о влиянии гипотензивных препаратов на частоту внутридиализных гипотоний и судорог противоречивой. Некоторые исследования указывают на существование такой зависимости (183), другими исследователями она не подтверждается (184). Этот вопрос следует оценивать индивидуально для проблемных больных.

Рабочая Группа подчеркивает необходимость вовлечения больного в процесс лечения гемодиализом, особенно в плане принятия, согласия с диализным назначением. Неудача диализной команды в правильном осознании больным ценности согласия с установленным диализным режимом обесценивают все вышеупомянутые стратегии. (185)

© 1997 National Kidney Foundation, Inc

Домашняя страница NKF | Общие положения | Анемия | Гемодиализ | Перитонеальный диализ | Сосудистый доступ | Питания