Практические Рекомендации по Адекватности Гемодиализа

ВВЕДЕНИЕ

Приблизительно 260 000 американцев страдают терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), из них 59% лечатся хроническим гемодиализом. (3) Хотя продолжительность жизни в общей популяции в США превышает таковую в большинстве других индустриальных стран, годичная летальность американцев, страдающих тХПН, согласно ряду исследований, значительно выше, чем в других странах. Эти данные относятся как к летальности в целом, так и к ее показателям в группах, сопоставимых по демографическим и клиническим данным. (4-7) Более низкая эффективность гемодиализного лечения в США может объясняться по-разному:

1. Для лечения хроническим гемодиализом в США принимаются пациенты более преклонного возраста и с более сложной сопутствующей патологией, чем в других странах (8,9)
2. В США широко используется повторная обработка диализаторов, и это может быть сопряжено с действием на пациентов токсических химических веществ и/или с повреждением функции восстановленных диализаторов. (10-12)
3. Гемодиализные пациенты в США недостаточно обеспечиваются адекватным питанием. (13,14)
4. Исходы тХПН и сопутствующая патология этих больных в других странах регистрируются неполно и/или неточно. (15,16)
5. Адекватная доза гемодиализа в Соединенных Штатах обеспечивается недостаточно. (12-14,17-19)

Каковы бы ни были точные причины очевидного различия между США и другими промышленно-развитыми странами в эффективности гемодиализа, тот факт, что обеспеченная доза гемодиализа является значимым предиктором исхода, не вызывает сомнений. (14,20-28) Бесспорно также, что у многих американских пациентов доза гемодиализа может и должна быть увеличена. (14,18, 29) Это утверждение основано на нескольких предпосылках:

1. Измерение дозы гемодиализа доступно для обычной клинической практики, обладает необходимой точностью и воспроизводимостью (3,14,21,29-34)
2. В настоящее время нет научных расхождений в вопросе о том, что такое адекватная доза гемодиализа. (35)
3. Многие больные такую дозу не получают. (3,14, 29)
4. Причины недостаточной дозы диализа могут быть установлены и устранены. (22, 35-38)

В Клиническом практическом руководстве по адекватности гемодиализа, которое было выпущено в 1993 г. Ассоциацией Почечных Врачей RPA*  приведены приемлемые методы измерения адекватности гемодиализа. Там же определена минимальная обеспеченная доза гемодиализа для взрослых (то есть лиц старше 18 лет), страдающих тХПН, имеющих ничтожную остаточную функцию почек и получающих амбулаторный гемодиализ три раза в неделю. В соответствии с этими рекомендациями, успешное лечение тХПН гемодиализом требует ежемесячного измерения показателя (K_dt/V), для чего следует использовать кинетическое моделирование мочевины в однопуловой модели с переменным объемом. Рекомендуемый K_dt/V при этом должен составлять, по крайней мере, 1,2 (доля снижения мочевины 65% и более). При снижении K_dt/V ниже1,0  необходима соответствующая коррекция. (35)

За годы, прошедшие с тех пор, как RPA определила приемлемые методы измерения отпущенной дозы гемодиализа и ее минимум, появились сообщения о том, что в США в этой области произошли положительные сдвиги (29). Тем не менее, специальный анализ (Core Indicators Project), выполненный Управлением Финансирования Здравоохранения, показал, что примерно из 6000 гемодиализных пациентов, включенных в это исследование, только 59% получали гемодиализ, доза которого характеризовалась снижением мочевины более чем на 65%. В ряде случаев в связи с методическими ошибками (неправильный выбор времени взятия последиализной крови на азот мочевины) повышение адекватности гемодиализа оказывается лишь кажущимся. (39)  Таким образом, решение проблемы адекватности гемодиализа далеко не исчерпано.

В связи с тем, что многие пациенты, страдающие тХПН, все еще не получают адекватной дозы гемодиализа, Инициатива по Качеству Исходов Диализа (ДОКИ/DOQI) Национального Почечного Фонда (NKF) решила вновь рассмотреть эту проблему. Рабочая группа по адекватности гемодиализа NKF-DOQI сосредоточила свои усилия на двух направлениях: 1) пересмотр существующего Клинического практического руководства по адекватности гемодиализа RPA; 2) обсуждение методических и клинических аспектов, которые могут влиять на приемлемость для клинической практики и/или внедрение в практику рекомендаций RPA и DOQI. Перед рабочей группой были поставлены три главные цели:

1. Пересмотреть Клиническое практическое руководство RPA по адекватности гемодиализа и дополнить его, исходя из современных данных, если это необходимо.
2. Выявить те препятствия, которые мешают практическому внедрению рекомендаций адекватности гемодиализа.
3. Разработать стратегию, направленную на расширение практического внедрения клинических практических рекомендаций по адекватности гемодиализа.

Пересмотр существующих Рекомендаций RPA

После пересмотра Рекомендаций RPA, а также данных о фактической практике гемодиализа рабочая группа пришла к выводу, что методики, применяемые при взятии крови с целью расчета полученной дозы гемодиализа, нуждаются в уточнении. На практике они весьма варьируют. Например, в 33% отделений гемодиализа, входящих в состав Сети тХПН Новой Англии (Сеть тХПН 1) кровь на азот мочевины берется непосредственно перед окончанием процедуры гемодиализа; в 25% отделений это делается сразу после окончания диализной процедуры и в 42% - через 5 минут после полного возврата крови. (39) Примерно такая же картина выявилась и в Сети тХПН 16. В этом регионе последиализные пробы крови на азот мочевины брались немедленно после завершения диализа в 21% гемодиализных отделений, спустя 1-2 мин - в 52% отделений, через 2-10 мин - в 15% отделений и более чем через 10 мин - в 13% отделений. (40) Наконец, в отчете Системы почечных данных Соединенных Штатов (USRDS) сообщается, что в 1993 г. из всех отделений, представивших необходимые сведения, в 15% последиализные пробы крови на азот мочевины брались в условиях неизмененного кровотока и непосредственно при окончании гемодиализа, в 48% - сразу по завершении гемодиализа в условиях замедления или остановки насоса по крови; в 9% - через 20-60 с после окончания диализа; в 12% - спустя 1-2 мин, в 15% -через 3-15 мин и в 1% отделений - более чем через 15 мин после завершения гемодиализа. (41)

Ошибка во времени взятия проб крови после диализа влечет за собой завышение фактической дозы гемодиализа. (33,36,57)

Методические дополнения к Рекомендациям

Уточнение методики соответствующей процедуры повысит ее точность и сделает сопоставимыми измеренные дозы гемодиализа. Для того чтобы обратить внимание на эту проблему, рабочая группа разработала дополнительные рекомендации, относящиеся к пред- и последиализным анализам крови на азот мочевины.

По мнению рабочей группы клиницистам был бы также полезен подробный алгоритм процедур по выявлению дефицита отпущенной дозы диализа и его коррекции. Поэтому такой алгоритм и был разработан. Его основные составляющие:

1. Выявить дефицит в отпущенной дозе гемодиализа.
2. Установить причину(ы) неадекватности отпущенной дозы гемодиализа.
3. Устранить причину(ы) неадекватности отпущенной дозы гемодиализа.

Добавления к Рекомендациям

Рабочая группа по адекватности ГД определила несколько тем, недостаточно представленных в Рекомендациях RPA по адекватности гемодиализа, но весьма существенных для обеспечения адекватного гемодиализа. Таким образом, к Рекомендациях RPA были разработаны дополнения. Они касались следующих разделов:

1. Адекватность гемодиализа у детей.
2. Доза гемодиализа.
3. Повторное использование (reuse) диализаторов.
4. Комфорт больного и его готовность к сотрудничеству

Адекватность гемодиализа у детей

Даже в промышленных странах со сложившимися традициями лечения тХПН в педиатрии, дети составляют менее 1% от общей популяции гемодиализных пациентов. Так, например, в США на 31 декабря 1991 из общего количества 110 496 больных, лечившихся хроническим гемодиализом, только 707 (0,6%) были моложе 20 лет

Две главные причины объясняют столь малое число педиатрических пациентов. Во-первых, дети реже страдают хронической почечной недостаточностью. Частота впервые выявляемой у них тХПН лишь слегка превышает 10 пациентов на 1 миллион населения в год. Напротив, среди взрослого населения "заболеваемость" тХПН составляет: для лиц в возрасте от 20 до 44 лет 96/млн/год, для возрастной группы от 45 до 64 лет -33,5/млн/год и для более старшей возрастной группы (от 65 до 74 лет) - 28,4/млн/год. Во-вторых, большинство детей направляется на трансплантацию почки и поэтому лечится диализом относительно недолго. В результате, даже самые большие педиатрические гемодиализные программы оказываются слишком малы по сравнению со взрослыми программными стандартами и редко превышают 10-15 пациентов на отделение.

Литература содержит лишь немного публикаций, посвященных вопросам гемодиализа у детей, а данные об его исходах в зависимости от дозы вообще отсутствуют. В предыдущих руководствах, включая и Клиническое практическое руководство RPA по адекватности гемодиализа, педиатрические аспекты гемодиализа специально не рассматривались. Отметив этот факт, рабочая группа по адекватности ГД пришла к выводу, что было бы и желательным, и возможным расширить рекомендации, уделив в них специальное внимание педиатрическим аспектам. Была рассмотрена вся доступная литература по детскому гемодиализу; недостающие данные экстраполированы из информации о лечении взрослых. Таким образом. Клинические практические рекомендации по адекватности гемодиализа NKF-DOQI  касаются лечения как взрослых, так и детей. Сведения, которые относятся специально к гемодиализу у детей, содержатся в Обоснованиях Положения 2 (Метод измерения полученной дозы гемодиализа) и Положения 4 (Минимальная обеспеченная доза гемодиализа). Остальные практические рекомендации относятся в равной мере как к взрослым, так и к детям. По мнению Рабочей Группы, было бы целесообразным провести проспективное многоцентровое изучение эффекта дозы гемодиализа у детей на исход лечения.

Многократное использование гемодиализаторов объясняется экономическими причинами и широко распространено в США (3, 45, 46, 47). В 1993 г. оно охватывало примерно 78% взрослых гемодиализных пациентов (48).  Сведений о распространенности reuse у детей найти не удалось. В связи с тем, что основной функцией гемодиализатора является транспорт растворенных веществ из крови больного в диализат и наоборот, способность к этому транспорту, или клиренс гемодиализатора является главной переменной при назначении и выполнении адекватной гемодиализной процедуры.

Reuse гемодиализаторов может изменять их транспортную способность (49, 50), и клиницисты нуждаются в ее точной оценке. При этом в связи с невозможностью прямых измерений условно было принято контролировать изменения клиренса повторно используемых диализаторов по изменению их общего объема капилляров (ООК - TCV), описывемому также как объем пучка волокон (fiber bundle volume) (51, 52).  Однако ряд факторов побудил рабочую группу оценить ООК как меру клиренса. Среди них: 

1. ООК представляет собой непрямое измерение клиренса растворенных веществ.
2. Методы обработки диализаторов для повторного использования развиваются.

Рабочая группа изучила соответствующую литературу, а также Стандарты Ассоциации по развитию оснащения медицинской аппаратурой (AAMI) и Рекомендуемую практику повторного использования гемодиализаторов. Вопросы оптимизации отпущенной дозы гемодиализа при применении повторно используемых диализаторов освещаются в Положениях  10, 11, 12 и 13 настоящих Рекомендаций.

Комфорт больного и его податливость (готовность к сотрудничеству в выполнении режима).

Нежелание больного выполнять режим гемодиализа, по заключению рабочей группы, является главным препятствием к обеспечению адекватного гемодиализа. Пациенты могут пропускать процедуру, опаздывать к ее началу, прерывать ее или прекращать преждевременно. В Клиническом практическом руководстве RPA по адекватности гемодиализа основное внимание сконцентрировано на тех сторонах лечения, которые обеспечивают адекватную дозу гемодиализа, но никакие действия, заставляющие больного более строго соблюдать все предписания, при этом не рассматриваются.

Рабочая группа по адекватности ГД провела специальный литературный поиск, целью которого было выявить стратегии, минимизирующие дискомфорт, испытываемый больным во время и сразу после гемодиализа. В Положениях 15 (Оптимизация комфорта больного и соблюдение режима) и 16 (Стратегии минимизации гипотензивных симптомов) рассматриваются такие осложнения, как гипотония и судороги, наиболее сильно влияющие на отрицательное отношение пациента к гемодиализу

Темы, не охваченные настоящими рекомендациями

Рабочая группа по адекватности ГД признает, что клиренс таких маркеров как мочевина (33), является только одним из многих параметров, определяющих адекватность гемодиализа или уместных для обсуждения ее глобальной концепции. Одним из других параметров является трансмембранный поток растворенных высокомолекулярных веществ. Например, использование диализных мембран с относительно высоким клиренсом высокомолекулярных веществ, типа ß2-микроглобулина (молекулярный вес 12 500 Дальтон), может снизить вероятность диализного амилоидоза (54-56) и уменьшить дислипидемию (57). Однако ограниченная во времени и ресурсах, рабочая группа сосредоточила свое внимание на клиренсе мочевины как наиболее признанного маркера растворенных веществ. При этом она исходила из того, что стойкий дефицит отпущенной дозы ГД, рассчитанной по клиренсу мочевины, имеет важное клиническое значение, в то время как вопрос о связи между трансмембранным потоком и исходами лечения в литературе представлен недостаточно. Этот вопрос, и в частности выяснение влияния мембранного потока на заболеваемость и смертность гемодиализных больных, является предметом осуществляемого в настоящее время проспективного рандомизированного исследования (Hemodialysis Study) Национального института здоровья. (58)

Биосовместимость мембраны

Независимо от отпущенной дозы гемодиализа, измеренной по клиренсу мочевины, гемодиализаторы из специальных материалов могут взаимодействовать с эффекторным компонентом адаптивного иммунитета. (59,60) Взаимодействия между растворенными и клеточными компонентами крови и специальными материалами диализной мембраны, описанные как мембранная бионесовместимость, приводят к нарушениям в каскаде системы комплемента (60-65) и влияют на количество и функцию гранулоцитов. (66-68) Вследствие этих иммунологических нарушений, определяемых реакцией организма пациента на мембрану, при тХПН возрастает риск белково-энергетической недостаточности (malnutrition) и инфекций, что, в свою очередь, приводит к учащению госпитализаций и увеличению летальности. (59,60, 69-72) В связи с обширностью этой проблемы, с одной стороны, и ограниченными возможностями, а также стремлением сконцентрировать внимание на клиренсе низкомолекулярных веществ, с другой стороны, вопрос о биосовместимости мембран как объекта настоящих рекомендаций был исключен.

Выбор времени начала гемодиализа

Отсроченное начало диализа уже на фоне клинически выраженной уремии имеет очевидные отрицательные последствия для физического и психологического состояния больного. (73)  В то же время, преимущества рано начатого диализа, при менее далеко зашедшей ХПН (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10-20 мл/мин) не совсем ясны.

Рабочая группа признает, что в условиях гемодиализа, начатого относительно рано, лучше сохраняется остаточная функция почек, что способствует более высоким, чем при очищении только диализом, суммарным значениям клиренса низко- и высокомолекулярных веществ. Однако полный пересмотр литературы по этому поводу не проводился, так как:

1. Литературные данные о связи между исходами диализа и его дозой опираются преимущественно на исследования, из которых исключены пациенты с остаточной функцией почек (или подразумевается, что их не было).
2. Остаточная функция почек снижается по мере увеличения продолжительности гемодиализа, что делает ее влияние на отпущенную дозу диализа нестабильным.
3. Рабочая группа сфокусировала внимание на фундаментальном положении, то есть на эффекте клиренса низкомолекулярных веществ на результаты лечения больных уже начавших гемодиализ.

Для тех, кого интересует проблема адекватности перитонеального диализа, NKF-DOQI предлагает специальные клинические практические рекомендации по адекватности перитонеального диализа. Методика непрерывного диализа, подобно тому, как это имеет место при перитонеальном диализе, позволяет сохранить значимую остаточную функцию почек в течение месяцев и лет. Это повышает суммарную дозу диализа и улучшает результаты лечения. (74)

Доза гемодиализа и состояние питания

Другая тема, не рассмотренная рабочей группой по адекватности ГД, - связь между дозой гемодиализа и состоянием питания. Высказываются предположения, что доза гемодиализа и/или состав мембраны гемодиализатора нарушают потребление пациентом белка, измеряемое по скорости его катаболизма. (75,76) Поскольку Рабочая Группа по Питанию NKF-DOQI  разрабатывает по этому поводу отдельное сообщение, эта проблема здесь не затрагивалась.

Качество жизни

Хотя рабочая группа понимает, насколько важным мерилом исхода лечения является восприятие самим пациентом качества его жизни, тем не менее в настоящих рекомендациях этот вопрос не рассматривался. Рабочая группа сосредоточила свои усилия на выяснении фундаментального вопроса, а именно на изучении влияния клиренса низкомолекулярных веществ на главный исход лечения - летальность

Больные, к которым применимы Клинические практические рекомендации по адекватности гемодиализа NKF-DOQI

Настоящие рекомендации относятся ко всем взрослым и детям, страдающим тХПН, имеющим лишь незначительную функцию почек (скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин) и получающим амбулаторный гемодиализ три раза в неделю. Они неприменимы к больным, которые лечатся гемодиализом два раза в неделю, к стационарным больным, к больным с остаточной скоростью клубочковой фильтрации более 5 мл/мин, а также к больным, у которых возможно восстановление почечной функции. Рекомендации также могут оказаться неприемлемыми для гемодиализных больных за пределами США и подопечных Американских территорий (Пуэрто-Рико, Гуам, Американские Острова Самоа и Saipan). Это может быть связано с существенными различиями в составе больных, в организации медицинской помощи, а также в системе финансирования лечения тХПН.

Клинические практические рекомендации, основанные на доказательствах или на мнениях

Настоящие рекомендации базируются на доказательствах, опубликованных в литературе, а в случаях, где такие доказательства оказывались недоступными, они обосновывались единодушным мнением членов рабочей группы по адекватности ГД. В каждой рекомендации указано, является ли она доказанной или основана на мнении. Рабочая группа по адекватности ГД хотела бы, чтобы представленный материал использовался исключительно как рекомендации по вопросам помощи больным, а не как стандарты. Как бы ни хотел диализный персонал применить эти рекомендации на практике, он должен выполнять их, учитывая индивидуальные особенности больного, а в ситуациях, где они не применимы, стремиться оказать оптимальную помощь, предлагая приемлемые и безопасные альтернативные методы.

Кроме того, Рабочая Группа осознает финансовое бремя рекомендаций для тех, кто обеспечивает гемодиализную помощь. Успешное внедрение Клинических практических рекомендаций по адекватности гемодиализа NKF-DOQI будет отчасти зависеть от тех, кто оплачивает адекватную высококачественную медицинскую помощь, включающую соответствующее лабораторное обслуживание, диализный расходный материал и оборудование.

* Для получения копии Рекомендаций RPA смотри информацию в Приложении A. 

© 1997 National Kidney Foundation, Inc

Домашняя страница NKF | Общие положения | Анемия | Гемодиализ | Перитонеальный диализ | Сосудистый доступ | Питания