На главную страницу N-DOQI

I. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

A. ПРОГРАММНЫЙ ДИАЛИЗ

4. Диетологическое консультирование и наблюдение

Положение 19

О Б О С Н О В А Н И Е

Многие очевидно хорошо диализируемые больные получают питание с калорийностью в 80% и менее от рекомендованного, несмотря на консультирование квалифицированных диетологов¹⁶⁴ . Неадекватная калорийность питания может иметь разные причины, включая анорексию, неправильное нутриционное обучение, неспособность обеспечить и приготовить пищу, психическую патологию, присоединившиеся острые или хронические заболевания, механические препятствия потреблению пищи (например, отсутствие зубных протезов), пищевые предпочтения и уремическое состояние, иногда усиленное неадекватностью диализа.¹⁶⁵ Госпитализированные диализные пациенты часто имеют очень низкие калорийность питания и потребление белков (например, 66% и 50% рекомендуемого, соответственно) ^138,150 , хотя во время обострения заболевания потребность в белках и калорийности питания часто возрастают. Даже у пациентов, диета которых была адекватной до заболевания, потребление нутриентов может стать недостаточным. У госпитализированных пациентов с острой патологией назначение  диеты обычно не поднимает потребление нутриентов до уровня, на котором поддерживается  нейтральный или положительный азотный даланс.^138,150 Эти соображения подчеркивают потребность в нутриционной поддержке для пациентов на диализе, у которых потребление нутриентов остается неадекватным длительное время. Нет крупномасштабных рандомизированных проспективных клинических исследований, оценивающих эффект нутриционной поддержки у больных на диализе. Рекомендации, таким образом, базируются на опыте, полученном у лиц без почечной недостаточности, а также на современной информации относительно питания и метаболизма у пациентов с тХПН.

Опубликованные руководства и рекомендации предлагают, чтобы предлагают использовать интенсивное диетологическое консультирование для увеличения потребления белков и калорийности диеты, пищевые добавки, зондовое питание до попыток применения парентерального питания у больных на диализе.^166-169 Если желудочно-кишечный тракт функционирует, энтеральное зондовое питание традиционно рассматривается как метод выбора у госпитализированных больных, которые не могут адекватно принимать пищу. Этот подход успешно применялся для нутриционной поддержки детей, получающих диализ.^170-172 Взрослые пациенты получали только дополнительное пероральное питание.¹⁷³ Нет оснований предполагать, что взрослые диализные пациенты с БЭН в своем ответе на энтеральное питание будут отличаться от детей, а взрослые диализные пациенты с острой патологией - от взрослых недиализных больных с острым заболеванием, единственным отличием будет ограничение в жидкости, солях и, возможно, нагрузке белками.¹⁷³

Преимущества энтерального питания включает возможность полностью обеспечить потребности в нутриентах постоянно и а ежедневной основе, обеспечить баланс нутриентов, применять специальные питательные составы, давать меньшую водную нагрузку, чем при внутривенном введении, подвергать больного меньшему риску инфицирования, чем при полном парентеральном питании, энтеральное питание является более дешевым, чем полное парентеральное питание (TPN) или парентеральное питание в ходе сеанса диализа (IDPN).^174,175 Риски энтерального питания включают в себя аспирацию, перегрузку жидкостью, рефлюкс-эзофагит и другие осложнения, связанные с техникой проведения энтерального питания.

У пациентов ГД, удовлетворяющих каждому из трех следующих критериев, выгодно использовать парентеральное питание в ходе диализа:

1. Наличие признаков белковой или энергетической недостаточности и неадекватного потребления белков и/или недостаточная калорийность питания.¹⁷⁶

2. Невозможность применить или непереносимость адекватного перорального питания, включая пищевые добавки и зондовое питание.

3. Комбинирование с оральным или энтеральным питанием, вместе обеспечивающим индивидуальные нутриционные потребности.

Ранее опубликованные исследования поддерживают использование парентерального питания на диализе у больных с БЭН и плохо питающихся.^169,175,177 Преимущества IDPN в сравнении с TPN включают: отсутствие необходимости в специальном энтеральном зонде или сосудистом доступе, ультрафильтрация в ходе диализа снижает риск перегрузки жидкостью, для питания не нужно специально выделенное время и не требуется усилий от пациента. Недостатками парентерального питания в ходе сеанса диализа являются недостаточная калорийность и содержание белков для того, чтобы поддерживать ежедневные потребности(так как такое питание дается только в 3 из 7 дней), такое питание не исправляет диетарных привычек больного и не поощряет его к потреблению более здоровой пищи, кроме того, такое питание дорого.¹⁷⁸

Внутриперитонеальное введение аминокислот (ВПАК - [IPAA]) может улучшить белковый баланс у клинически стабильных пациентов с БЭН, которые имеют низкое потребление белков.^{151,152,179-185} Инфузия двух литров перитонеального диализата, содержащего 1,1% раствор аминокислот на 5 - 6 часовой период приводит к всасыванию примерно 80% аминокислот. Это количество прямо зависит от транспортных характеристик брюшины, определяемых в тесте перитонеального равновесия.¹⁸⁷ Таким образом, из одного двухлитрового пакета с 1.1% раствором аминокислот пациент получает около 17 - 18 граммов аминокислот, что существенно выше количества как белков (9 граммов) так и аминокислот (около 3 граммов), которые теряются на перитонеальном диализе за сутки.¹⁸⁷

Кроме того, ВПАК снижают нагрузку углеводами, всасывающимися из перитонеального раствора, примерно на 20%, тем самым снижая риск гипергликемии и гипертриглицеридемии.¹⁸⁸ Большинство исследований с ВПАК было нерандомизированными и неконтролируемыми и использовали открытый (до-после) или перекрестный дизайн. Во всех исследованиях в качестве результата использовались промежуточные параметры, связанные с питанием (например, азотный и белковый баланс, протеины сыворотки, антропометрия. Ни одном из исследовании с ВПАК не оценивались выживаемость, частота госпитализаций, другие клинические исходы (например, связанное с состоянием здоровья качество жизни). Долговременные эффекты ВПАК на нутриционный статус и клинические исходы неизвестны. У некоторых пациентов ВПАК вызывают небольшой ацидоз, который легко корригируется.

У пациентов ПД, удовлетворяющих каждому из трех следующих критериев, выгодно использовать ВПАК

1. Признаки белковой недостаточности и неадекватное потребление белка.

2. Невозможность использовать или непереносимость адекватного перорального приема белков, включая пищевые добавки или энтеральное зондовое питание.

3. Комбинирование с оральным или энтеральным питанием, вместе обеспечивающим индивидуальные нутриционные потребности.

Коме того, у некоторых пациентов, испытывающих трудности с контролем гипергликемии, гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии, которые связаны с избыточной абсорбцией глюкозы из перитонеального диализата, ВПАК [IPAA] могли бы снизить уровень глюкозы и липидов сыворотки.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Проведение рандомизированных клинических исследований по сравнению пероральных пищевых добавок, зондового питания и  парентерального питания в ходе сеанса диализа [IDPN] у больных с БЭН. Оцениваемые результаты должны включать в себя выживаемость, морбидность, качество жизни и параметры нутриционного статуса.

2. Необходимы исследования по определению оптимального состава пищевых добавок, зондового питания и парентерального питания в ходе сеанса диализа [ IDPN].

3. Проведение исследований по определению показаний для нутриционной поддержки у больных на программном диализе.

4. Определение оптимального времени применения ВПАК [IPAA] (например, дневные обмены при ПАПД против ночных обменов при автоматическом ПД).

5. Оценка эффектов ВПАК [ IPAA] на физическое функционирование, госпитализацию и другие клинические результаты лечения.

6. Исследование клинической значимости и соотношения цена/эффективность для нутриционной поддержки через гемодиализат.¹³⁰  

© 2000 National Kidney Foundation, Inc

web version created by cyberNephrology^TM and The Nephron Information Center

Домашняя страница NKF | Общие положения | Анемия | Гемодиализ | Перитонеальный диализ | Сосудистый доступ | Питания