I. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
ПАЦИЕНТОВ
B. Преддиализная стадия терминальной ХПН
Положение 27
О Б О С Н О В А Н И Е
Убедительно продемонстрированы повышенная морбидность и летальность у диализных пациентов, начавших заместительную терапию с явными признаками БЭН. Накапливаются свидетельства в пользу того, что начало диализа в соответствии с текущими рекомендациями NKF-DOQI (то есть при КФ около 10,5 мл/мин) приводят к лучшим результатам лечения, чем если начало заместительной терапии откладывается до снижения КФ менее 5 мл/мин и развития симптоматики и осложнений уремии.213-215 Имеются свидетельства, что начало диализной терапии при подобных обстоятельствах приводит к улучшению нутриционных показателей (если они были снижены).215-220 Нет данных, что раннее начало диализа ведет к улучшению нутриционного статуса у пациентов без явной уремии. Более того, не было установлено, что улучшение нутриционного статуса с началом диализной терапии непосредственно приводит к увеличению выживаемости и урежению связанных с диализом осложнений. Несмотря на недостаток свидетельств, полученных в контролируемых клинических исследованиях, мероприятия, которые поддерживают или улучшают нутриционный статус до появления потребности в заместительной терапии, вероятно ведут у увеличению долговременной выживаемости.
Вполне достаточно свидетельств, что выживаемость пациентов с тХПН тесно связана с нутриционным статусом (Положение 3 - 6, 8, 18, и 23). Эти данные получены не только на больших разнообразных популяциях всех получающих лечение в конкретный период времени пациентов (превалентных), но и в группах больных, начинающих диализ (инсидентных).23,79,221 Артериальная гипертензия, предсуществующая сердечная патология и низкий уровень сывороточного альбумина были независимыми предикторами худшей долгосрочной выживаемости среди 683 пациентов с тХПН, начавших диализ с 1970 по 1989 годы.221 Низкий уровень альбумина на старте диализа среди 1982 гемодиализных пациентов был значимо связан с повышением относительного риска смерти.23 Прямая связь между альбумином сыворотки и выживаемостью и независимо от нее связь между результатами модифицированной СГО с выживаемостью были обнаружены среди 680 новых (инсидентных) больных на ПД.79 Напротив, в одном исследовании не было обнаружено связи между альбумином, креатинином и мочевиной сыворотки и выживаемостью у вновь принятых на гемодиализ больных.222 Размер группы был относительно небольшой (n = 139), и на 94% она состояла из афроамериканцев (83%) или латиноамериканцев (11%).222 Не было исследований, специально оценивающих связь других нутриционных параметров (например, процент стандартного веса тела - %SBW, БВА - PNA или DЕXA) с выживаемостью пациентов на ГД или ПД.
Низкобелковые (например, 0,60 г белка/кг/день) высококалорийные (35 ккал/кг/день) диеты могут задержать прогрессирование хронической почечной патологии 206-207 и должны поддерживать больных с ХПН на хорошем уровне нутриционного статуса ( Положение 24 и Положение 25).57,99,208,209,211 Однако, оказалось, что такие диеты не могут поддерживать адекватный нутриционный статус у всех пациентов, особенно, если не обеспечивается необходимой калорийности питания (Положение 25).99,211 Существуют свидетельства, что спонтанное потребление белков и калорийность питания и другие показатели нутриционного статуса имеют тенденцию к снижению у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью, потребляющих нерегулируемую диету.196 Поэтому пациенты с умеренной почечной недостаточностью нуждаются в регулярном нутриционном обследовании, так чтобы любое ухудшение нутриционного статуса можно было рано выявить (Положение 23 и 26 и Приложение IV). План помощи и нутриционные вмешательства, описанные в Положении 18 для диализных пациентов, подходит также и для больных с прогрессирующей ХПН.
Из-за связи между БЭН и плохими исходами лечения начало диализной терапии (или трансплантация почки) необходимы больному с тХПН (то есть, КФ менее 20 мл/мин), если есть проявление ухудшения нутриционного статуса или явная БЭН, и при этом нет других причин для БЭН, а попытки коррекции нутриционного статуса или БЭН безуспешны, несмотря на отсутствие других (например, перикардита или гиперкалиемии) традиционных показаний к диализу. Хотя следующие критерии не устанавливаются как строгие и определенные, но необходимо рассмотреть включение заместительной терапии, если, несмотря на упорные попытки оптимизировать потребление белка и калорийность питания, любой из следующих нутриционных показателей определенно ухудшается: (1) Спонтанное снижение более чем 6% обычного безотечного веса тела (%UBW) или снижение веса тела до менее чем 90% стандартного (NHANES II) за менее чем 6 месяцев; (2) Снижение альбумина сыворотки не менее чем на 3 г/л и ниже 40 г/л (Положение 3) в отсутствие острой инфекции или воспаления, подтвержденное в повторных лабораторных тестах; или (3) ухудшение результатов СГО (SGA) на одну категорию (в диапазоне возможных четырех: норма, легкие нарушения, умеренные, тяжелые; Положение 9 и Приложение VI).
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Требуются исследования для определения оптимального времени и показаний к началу заместительной терапии.
2. Серийные оценки нутриционного статуса в ходе таких исследований помогут определить, действительно ли начало диализа улучшает нутриционный статус.
3. Следует провести исследование для того, чтобы решить, может ли какой-либо уровень КФ быть использован как показание к началу диализной терапии.
4. В контролируемом исследовании нужно решить, может ли раннее начало диализа предотвратить развитие или утяжеление БЭН и присущих ему осложнений.
© 2000 National Kidney Foundation, Inc
web version created by cyberNephrologyTM and The Nephron Information Center
Домашняя страница NKF | Общие положения | Анемия | Гемодиализ | Перитонеальный диализ | Сосудистый доступ | Питания