Formulario de solicitud del Fondo de Innovación

Información de contacto y de la empresa

Nombre de la empresa u organización*

Nombre del representante*

Correo electrónico de contacto*

Teléfono de contacto*

Enlace al sitio web

Describa el objetivo de su empresa.*

¿Tiene actualmente un consejo de administración o un consejo asesor?*

En caso afirmativo, suba aquí una lista de los miembros de su junta directiva o consejo asesor.

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Describa su situación financiera actual.*

Información del producto

Describa el producto de su empresa:*

¿Cuál es la propuesta de valor del producto de su empresa?*

¿Quiénes son los usuarios finales de su producto? (pacientes de trasplante, pacientes en diálisis, cirujanos de trasplantes, médicos de atención primaria, proveedores de diálisis, etc.)*

¿Cómo mejorará su producto la calidad de vida y la calidad del tratamiento de los pacientes renales?*

¿Qué población o poblaciones de pacientes espera que se beneficien de su producto?*

Describa el impacto previsto de su producto en los pacientes, tanto en términos de número de pacientes alcanzados como de grado de impacto por paciente:*

¿Cuánto tiempo tardará este producto en desarrollarse y llegar a los pacientes o consumidores?*

¿Qué categoría describe mejor su producto?*

Describa el equipo directivo de su empresa y la experiencia y cualificaciones de sus miembros clave. Puede proporcionar esta información en un documento adjunto o escribirla directamente:*

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Escriba la descripción

Describe la situación financiera actual de tu empresa, incluyendo los fondos recaudados hasta la fecha, la tasa de consumo de capital, el efectivo disponible, las futuras rondas de financiación previstas, etc. Puedes proporcionar esta información en un documento adjunto o escribirla directamente.*

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Escriba la descripción

¿Qué retos normativos prevé para obtener la aprobación de la FDA para su producto y cómo piensa superarlos?*

Resuma la propiedad intelectual existente de su empresa:*

¿Qué más le gustaría que supiéramos sobre su producto o empresa?*

Otros materiales

Por favor, adjunte cualquier otro material que considere útil para nuestra evaluación (presentaciones, resúmenes ejecutivos, etc.).

Si tiene varios documentos, combínelos en uno solo antes de enviarlos. Si tiene un documento de PowerPoint, guárdelo en formato PDF y envíelo.
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