¿Qué novedades presenta la nueva guía sobre la enfermedad renal crónica?

Dr. Andrew Levey, Fellowship NKF

La KDIGO ha publicado recientemente una nueva guía de práctica clínica sobre la ERC, que actualiza la guía de la NKF KDOQI de 2002. El motivo de la actualización de la guía fue “proporcionar orientación de vanguardia sobre la evaluación, el manejo y el tratamiento de todos los pacientes con ERC”. En concreto, la guía mantiene la definición de ERC, pero presenta un marco de clasificación mejorado para esta enfermedad; profundiza en la identificación y el pronóstico de la ERC; aborda el manejo de la progresión y las complicaciones de la ERC; y amplía el continuo de la atención de la ERC: el momento de la derivación a un especialista, el manejo continuo de las personas con ERC progresiva, el momento del inicio de la diálisis y, por último, la implementación de un programa de tratamiento que incluya un manejo conservador integral”. Se trató de una iniciativa ambiciosa para el KDIGO y tiene amplias implicaciones para la práctica clínica. En estos párrafos, resumiremos qué hay de nuevo y qué no ha cambiado en la definición y la clasificación de la ERC.

La definición de la KDIGO para la ERC no es nueva. “La ERC se define como anomalías en la estructura o la función renal, presentes durante más de tres meses, con repercusiones para la salud”, y requiere que se cumpla uno de dos criterios documentados o inferidos durante más de tres meses: o bien una TFG <60 ml/min/1.73 m², o bien marcadores de daño renal, incluida la albuminuria. Dado que esta definición no ha cambiado con respecto a la del KDOQI, las estimaciones de prevalencia de la ERC en EE. UU. y las relaciones de riesgo comunicadas anteriormente se mantienen sin cambios:

• La ERC es frecuente. Las guías de la KDIGO respaldan la ecuación CKD-EPI para la estimación de la TFG, ya que resulta más precisa a la hora de estimar la TFG medida y el riesgo. Según las estimaciones de prevalencia revisadas, la ERC afecta al 11.5% de los adultos estadounidenses (23 millones).
• La ERC es perjudicial; constituye un factor de riesgo independiente de muerte, enfermedad cardiovascular y una amplia gama de complicaciones, así como de resultados renales, falla renal y lesión renal aguda. Datos recientes del Consorcio de Pronóstico de la ERC (CKD Prognosis Consortium), que realizó análisis para el grupo de trabajo de las directrices, muestran que el riesgo aumenta en todos los subgrupos definidos por edad, sexo, origen étnico y estado de diabetes e hipertensión. Ningún subgrupo que cumpla los criterios de ERC está exento de un riesgo elevado.

La clasificación de la KDIGO para la ERC es nueva. “La ERC se clasifica en función de la causa, la categoría de TFG y la categoría de albuminuria (CGA)”. Anteriormente, la ERC se clasificaba en cinco etapas basándose únicamente en la TFG, pero las guías de evaluación y tratamiento ya recomendaban específicamente determinar la causa de la enfermedad renal crónica (ERC) y el nivel de albuminuria o proteinuria, por lo que la novedad radica principalmente en el énfasis, más que en las medidas a tomar.

• El énfasis en la causa de la enfermedad anima a los médicos a establecer un diagnóstico específico siempre que sea posible. La mayoría de las enfermedades del riñón en EE. UU. se deben a la hipertensión o la diabetes, por lo que son aplicables las directrices anteriores y actuales de KDOQI y KDIGO. Sin embargo, en el caso de los pacientes cuyas características clínicas no se ajusten a estos diagnósticos, se anima a los médicos a realizar evaluaciones adicionales y a derivar al paciente a un nefrólogo si es necesario.
• La categoría 3 de TFG (30 – 59 ml/min/1.73 m²) se subdivide en 3a (45 – 59 ml/min/1.73 m²) y 3b (30 – 44 ml/min/1.73 m²) debido al gran número de personas que se encuentran en esta categoría (el 6.2% de los adultos estadounidenses, 12,4 millones), y al pronóstico generalmente peor de los pacientes de la categoría 3b en comparación con los de la 3a. Las directrices anteriores dirigidas a pacientes con ERC en etapas 1 – 5 siguen siendo aplicables a los pacientes con categorías de TFG 1 – 5.
• La inclusión de la albuminuria en todas las categorías de TFG reconoce la importancia de la albuminuria a la hora de definir el riesgo e individualizar el tratamiento. Las tres categorías se corresponden con una relación albúmina/creatinina (RAC) <30, 30 – 300 y >300 mg/g, lo que se corresponde con lo que anteriormente se denominaba normoalbuminuria, microalbuminuria y macroalbuminuria (estos términos ya no se utilizan). Los pacientes con una ACR >30 mg/g presentan un mayor riesgo de sufrir todos los resultados mencionados anteriormente, y las guías actuales recomiendan objetivos de presión arterial más bajos (<130/80 mm Hg) mediante el uso de un inhibidor de la ECA o un ARA. Por el contrario, los pacientes con una ACR <30 mg/g suelen presentar un riesgo menor y las guías recomiendan la presión arterial habitual (<140/90 mm Hg) mediante el uso de cualquier fármaco antihipertensivo.