Tratamiento de la hepatitis C y hemodiálisis
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se asocia a una mayor mortalidad entre los pacientes en hemodiálisis (HD).
Prevalencia de la infección por el VHC en la población en HD:
- Varía en todo el mundo entre el 1% y más del 70%
- En EE. UU., es del 14% en general y 10 veces mayor que en la población general
- Es muy variable entre las distintas unidades de un mismo país
El tiempo total de diálisis es uno de los factores de riesgo para la presencia de anticuerpos anti-VHC y/o ARN del VHC. El VHC es el principal agente etiológico de la hepatitis crónica y de la posible cirrosis hepática y el hepatocarcinoma.
Nota: Se sabe poco sobre la historia natural del VHC en la población con enfermedad del riñón y si difiere sustancialmente de la de las personas con función renal normal.
Esta herramienta de referencia destaca una selección de directrices extraídas de las Directrices de Práctica Clínica de KDIGO para la prevención, el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hepatitis C en la Enfermedad Renal Crónica (ERC), destinadas a su aplicación en EE. UU. y de conformidad con el Comentario de KDOQI (EE. UU.) sobre la Directriz de Práctica Clínica de KDIGO para la prevención, el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hepatitis C en la ERC.
Basado en las Directrices de Práctica Clínica de KDIGO para la prevención, el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hepatitis C en la enfermedad del riñón crónica. Para consultar la publicación completa de las directrices, visite www.kdigo.orgDetección y evaluación del VHC en la enfermedad del riñón crónica (Directriz 1.2)
Algoritmo 1: Algoritmo de diagnóstico en hemodiálisis de la ERC en etapa 5 (Directriz 1.2) Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; ERC, Enfermedad Renal Crónica; EIA, inmunoensayo enzimático; VHC, virus de la hepatitis C; NAT, prueba de ácidos nucleicos.
En caso de sospecha de infección nosocomial por el VHC en un centro de hemodiálisis, se deben realizar pruebas mediante NAT a todos los pacientes que puedan haber estado expuestos (evidencia sólida* G 1.2.4). Se recomienda repetir la prueba mediante NAT en los pacientes inicialmente negativos en la prueba NAT en un plazo de 2 – 12 semanas, debido al riesgo de falsos negativos en la prueba NAT en las primeras etapas tras la infección (evidencia débil* G 1.2.4).
Tratamiento de la infección por el VHC en hemodiálisis
- Evaluar a los pacientes infectados por el VHC para determinar la necesidad de tratamiento antiviral (evidencia débil G.2.1.1)
Tratar el VHC teniendo en cuenta los posibles beneficios y riesgos del tratamiento, incluyendo:
- Esperanza de vida
- La idoneidad para un trasplante renal
- Comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares (evidencia débil G.2.1.2).
Iniciar el tratamiento antiviral si la infección por el VHC es aguda. No se justifica un periodo de espera superior a 12 semanas para observar la eliminación espontánea (mediante NAT) (evidencia débil G.2.1.3).
Considerar el tratamiento antiviral para los pacientes con glomerulonefritis (GN) relacionada con el VHC (evidencia débil G.2.1.6).
IFN
alfa-2a: 3 mU por vía subcutánea tres veces por semana
; IFN alfa-2b: 3 mU por vía subcutánea tres veces por semana
Los pacientes con los genotipos 1 y 4 del VHC deben recibir 48 semanas de tratamiento con IFN si se obtiene una respuesta viral temprana a las 12 semanas (descenso >2 log en el título viral).
Los pacientes con los genotipos 2 y 3 deben recibir tratamiento durante 24 semanas.
Se sugiere que la tolerancia al tratamiento con IFN es menor en los pacientes en diálisis hemodialítica de mantenimiento que en los pacientes sin ERC infectados por el VHC
Efectos adversos del IFN
: dolor
de cabeza, síndrome
gripal, depresión
, trastornos neurológicos y cardiovasculares
Nota: NO se recomienda el uso de ribavirina en pacientes sometidos a hemodiálisis.
Contraindicaciones absolutas del tratamiento con IFN:
Embarazo
. Lactancia.
Algunas contraindicaciones relativas al tratamiento
con IFN4: Enfermedad
hepática descompensada; Enfermedad
neuropsiquiátrica grave; Enfermedad
coronaria o cerebrovascular; Diabetes
mal controlada; Enfermedad
pulmonar obstructiva; Abuso
activo de sustancias o alcohol; Antecedentes de trasplante renal o cardíaco
Todos los pacientes mayores de 60 años pertenecen a un grupo de mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas graves al IFN y requieren una decisión individualizada.
¿Cómo debe evaluarse la respuesta?
Utilizar la respuesta virológica sostenida (RVS), definida como la eliminación del ARN del VHC seis meses después de finalizar el tratamiento antiviral (evidencia débil G.2.3.1).
¿Cuándo debe realizarse un seguimiento adicional?
Si se alcanza la RVS, repetir la prueba con NAT cada 6 meses para garantizar que el paciente sigue sin ser virémico (evidencia débil G.2.3.2).
¿A qué pacientes con infección por el VHC se debe realizar un seguimiento de las comorbilidades asociadas al VHC?
- Todos los pacientes, independientemente del tratamiento o de la respuesta (evidencia sólida G.2.3.3).
- En el caso de los pacientes con signos de cirrosis clínica o histológica, realizar una evaluación cada 6 meses (evidencia sólida G.2.3.3).
Unidades de hemodiálisis: prevención de la transmisión del VHC (Directriz 3)
Las unidades de hemodiálisis tienen la responsabilidad de garantizar la aplicación y el cumplimiento de procedimientos estrictos de control de infecciones diseñados para prevenir la transmisión nosocomial de patógenos transmitidos por la sangre, incluido el VHC (evidencia sólida G.3.1), entre los pacientes a su cargo, ya sea directamente o a través de equipos o superficies contaminadas (véanse las tablas 1 y 2).
Se sugiere incluir auditorías observacionales periódicas de los procedimientos de control de infecciones en las evaluaciones de rendimiento de las unidades de hemodiálisis (evidencia débil G.3.2).
- Aspectos que deben tenerse en cuenta a nivel de todo el centro:
- El diseño de la unidad de diálisis debe facilitar la aplicación de estrategias de control de infecciones
- El tiempo entre turnos debe ser suficiente para permitir una descontaminación eficaz de las máquinas y las superficies
- Colocar guantes en lugares estratégicos de la unidad para facilitar un acceso rápido
- A la hora de seleccionar nuevos equipos, debe tenerse en cuenta la facilidad de desinfección
- Asegurarse de que se mantenga la formación y la vigilancia del personal encargado del control de infecciones durante los cambios en la proporción entre personal y pacientes o la contratación de nuevo personal
- Llevar a cabo evaluaciones de riesgos periódicas y desarrollar procedimientos para reducir o eliminar los peligros
- Aislar a los pacientes infectados por el VHC como alternativa a los procedimientos estrictos de control de infecciones para prevenir la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre (evidencia débil G.3.1).
- Utilizar máquinas de diálisis específicas para pacientes infectados por el VHC (evidencia moderada G.3.1).
- Los dializadores de pacientes infectados por el VHC pueden reutilizarse siempre que se apliquen y se respeten procedimientos estrictos de control de infecciones (evidencia débil G.3.1).
No recomendado:
Cuando la reutilización de los dializadores sea inevitable:
Tabla 1. Precauciones higiénicas para la hemodiálisis (generales)
Definiciones
Una “estación de diálisis” es el espacio y el equipo dentro de una unidad de diálisis que está dedicado a un paciente concreto. Puede tratarse de un cubículo o una sala bien delimitada, pero normalmente no existe una separación física entre las estaciones de diálisis, ni entre estas y las zonas comunes de la unidad de diálisis.
Una superficie “potencialmente contaminada” es cualquier elemento del equipamiento de la estación de diálisis que pudiera haberse contaminado con sangre o con un líquido que contenga sangre desde su última desinfección, incluso si no hay indicios de contaminación.
Formación
: Debe establecerse un programa de educación continua que abarque los mecanismos y la prevención de las infecciones cruzadas para el personal que atiende a pacientes en hemodiálisis. También debe proporcionarse información adecuada sobre el control de infecciones al personal no clínico, a los pacientes, a los cuidadores y a los visitantes.
Higiene
de manos: El personal debe lavarse las manos con jabón o un gel antiséptico para manos y agua, antes y después de entrar en contacto con un paciente o con cualquier equipo de la unidad de diálisis. En su lugar, puede utilizarse un gel antiséptico a base de alcohol cuando las manos no estén visiblemente contaminadas.
Además de lavarse las manos, el personal debe llevar guantes desechables al atender a un paciente o al tocar cualquier superficie potencialmente contaminada en la unidad de diálisis. Los guantes deben retirarse siempre al salir de la unidad de diálisis.
Siempre que sea posible, los pacientes también deben lavarse las manos o utilizar un gel antiséptico a base de alcohol al llegar a la sala de diálisis y al salir de ella.
Gestión del equipo (para la gestión de la máquina de diálisis, véase la Tabla 2)
Los artículos de un solo uso necesarios en el proceso de diálisis deben desecharse tras su uso con un paciente.
Los artículos no desechables deben desinfectarse tras su uso en un paciente. Los artículos que no puedan desinfectarse fácilmente (por ejemplo, cinta adhesiva, torniquetes) deben destinarse a un único paciente.
Deben evaluarse y minimizarse los riesgos asociados al uso de equipos de monitorización fisiológica (p. ej., tensiómetros, básculas, monitores de flujo de acceso) para grupos de pacientes. Los manguitos de tensiómetro deben destinarse a un único paciente o estar fabricados con un tejido de color claro que se pueda limpiar con un paño.
Los medicamentos y otros suministros no deben pasarse de un paciente a otro. Los medicamentos suministrados en viales de uso múltiple, así como aquellos que requieran dilución con un vial de diluyente de uso múltiple, deben prepararse en una zona central dedicada a tal fin y llevarse por separado a cada paciente. Los artículos que se hayan llevado a la estación de diálisis no deben devolverse a la zona de preparación.
Después de cada sesión, todas las superficies potencialmente contaminadas de la estación de diálisis deben limpiarse con un desinfectante de bajo nivel si no están visiblemente contaminadas. Las superficies que estén visiblemente contaminadas con sangre o fluidos deben desinfectarse con un germicida tuberculicida disponible en el mercado o con una solución que contenga al menos 500 p.p.m. de hipoclorito (una dilución 1:100 de lejía doméstica al 5%).
Gestión
de residuos Las agujas deben desecharse en recipientes cerrados e irrompibles que no deben llenarse en exceso. Debe utilizarse una técnica ‘sin contacto’ para introducir la aguja en el recipiente, ya que es probable que su superficie esté contaminada. Si esto resulta difícil debido al diseño del recipiente, el personal debe completar la atención al paciente antes de desechar las agujas.
El circuito extracorpóreo usado debe sellarse lo más eficazmente posible antes de transportarlo desde la sala de diálisis en una bolsa de residuos hermética o en un recipiente a prueba de fugas. Si es necesario vaciar el circuito o retirar algún componente para su reprocesamiento, esto debe realizarse en una zona específica, alejada de las áreas de tratamiento y preparación.
Tabla 2. Precauciones higiénicas para la hemodiálisis (máquinas de diálisis)
Definiciones
El “protector del transductor” es un filtro (normalmente un filtro hidrofóbico de 0.2 mm) que se coloca entre la línea de control de presión del circuito extracorpóreo y el puerto de control de presión de la máquina de diálisis. El filtro permite que el aire pase libremente hasta el transductor de presión que proporciona la lectura que muestra la máquina, pero impide el paso de líquido. Esto protege al paciente de la contaminación microbiológica (ya que el sistema de monitorización de la presión no se desinfecta) y a la máquina de la entrada de sangre o dializado. Normalmente se instala un protector de transductor externo en cada línea de monitorización de la presión del circuito sanguíneo. En el interior de la máquina hay un filtro de respaldo. El cambio del filtro interno es una tarea técnica.
Una “máquina de un solo paso” es aquella que bombea el dializado a través del dializador y, a continuación, lo envía a los residuos. En general, estas máquinas no permiten que el líquido fluya entre la vía de drenaje y la vía de entrada, salvo durante la desinfección. Las máquinas de “recirculación” producen lotes de líquido que pueden pasar por el dializador varias veces.
Protectores
de transductores Deben instalarse protectores externos de transductores en las líneas de presión del circuito extracorpóreo. Antes de iniciar la diálisis, el personal debe asegurarse de que la conexión entre los protectores de transductores y los puertos de control de presión sea hermética, ya que las fugas pueden provocar que el filtro se moje.
Los protectores de transductores deben sustituirse si el filtro se moja, ya que la lectura de la presión podría verse afectada. Utilizar una jeringa para despejar la línea inundada puede dañar el filtro y aumentar la posibilidad de que la sangre pase a la máquina de diálisis.
Si se produce un mojado del filtro después de que el paciente haya sido conectado, se debe inspeccionar cuidadosamente la línea para comprobar si ha pasado sangre a través del filtro. Si se observa algún líquido en el lado de la máquina, esta debe ponerse fuera de servicio al final de la sesión para poder cambiar el filtro interno y desinfectar la carcasa.
Limpieza
exterior: Tras cada sesión, se debe limpiar el exterior de la máquina de diálisis con un desinfectante de baja potencia si no presenta contaminación visible.
Si se ha producido un derrame de sangre, el exterior debe desinfectarse con un germicida tuberculicida disponible en el mercado o con una solución que contenga al menos 500 p.p.m. de hipoclorito (una dilución 1:100 de lejía doméstica al 5%), siempre que ello no resulte perjudicial para la superficie de las máquinas de diálisis. El fabricante debe proporcionar asesoramiento sobre los desinfectantes adecuados, así como sobre la concentración y el tiempo de contacto necesarios.
Si se sospecha que ha penetrado sangre o líquido en partes inaccesibles de la máquina de diálisis (por ejemplo, entre módulos o detrás de la bomba de sangre), la máquina deberá retirarse del servicio hasta que pueda desmontarse y desinfectarse.
Desinfección de los conductos
internos de fluidos No es necesario desinfectar los conductos internos de una máquina de diálisis de un solo paso entre pacientes, a menos que se haya producido una fuga de sangre, en cuyo caso deben desinfectarse tanto los conductos internos de fluidos como los conectores entre el dializado y el dializador (Hansen) antes de atender al siguiente paciente. Si las máquinas no se someten a un procedimiento de desinfección interna, el personal debe asegurarse de que haya tiempo suficiente entre pacientes para desinfectar las superficies externas. Las máquinas con dializado recirculante deben someterse siempre a un procedimiento de desinfección adecuado entre pacientes.
Aviso Legal
SECCIÓN I: USO DE LAS GUÍAS
DE PRÁCTICA CLÍNICA Estas Guías de Práctica Clínica se basan en la mejor información disponible en el momento de su publicación. Están diseñadas para proporcionar información y ayudar en la toma de decisiones. No pretenden definir un estándar de atención y no deben interpretarse como tal, ni deben entenderse como una prescripción de un curso de tratamiento exclusivo. Inevitablemente se producirán variaciones en la práctica, lo cual es adecuado, cuando los médicos tengan en cuenta las necesidades de cada paciente, los recursos disponibles y las limitaciones propias de una institución o de un tipo de práctica. Todo profesional sanitario que utilice estas guías es responsable de evaluar la idoneidad de su aplicación en el contexto de cualquier situación clínica concreta. Las recomendaciones para la investigación contenidas en este documento son generales y no implican un protocolo específico.
SECCIÓN II: DECLARACIÓN
DE INTERESES La Iniciativa para la Calidad de los Resultados en Enfermedad del Riñón (KDOQI) hace todo lo posible por evitar cualquier conflicto de intereses, real o que pueda percibirse razonablemente, que pueda surgir como resultado de una relación externa o de un interés personal, profesional o empresarial de un miembro del Grupo de Trabajo. En concreto, todos los miembros del Grupo de Trabajo deben cumplimentar, firmar y presentar un formulario de declaración y certificación en el que se indiquen todas aquellas relaciones que puedan percibirse como conflictos de intereses, ya sean reales o aparentes. Este documento se actualiza anualmente y la información se adapta en consecuencia. Toda la información comunicada se archiva en la National Kidney Foundation.
Referencias
- National Kidney Foundation. Directrices de práctica clínica de KDIGO para la prevención, el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hepatitis C en la enfermedad del riñón. Kidney International. 2008 (suplemento 1); 73:S1 – S99.
- Alter MJ. Epidemiología de la hepatitis C en Occidente. Semin Liver Dis. 15 de mayo de 1995.
- Tratamiento de la hepatitis C. Declaración de consenso de los NIH. 24 – 26 de marzo de 1997, 15(3)
- Organización Mundial de la Salud. Prevención y tratamiento de la hepatitis C. Disponible en http://www.who.int/csr/disease/hepatitis.Consultado el 3 de octubre de 2008.
- Comentario de KDOQI (EE. UU.) sobre la guía de práctica clínica de KDIGO para la prevención, el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la hepatitis C en la enfermedad renal crónica.
