Enfermedad ósea postrasplante

Por Leslie Spry, doctora en Medicina, miembro de la FACP y la FASN

El riesgo de fractura tras un trasplante renal se estima, de forma conservadora, entre el 2% y el 3% de los pacientes al año1. El trastorno mineral y óseo de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD) es una complicación frecuente tras el trasplante. Para quienes tengan un interés especial en el tema, existe una revisión exhaustiva reciente sobre el CKD-MBD en el trasplante, que se puede consultar en la Guía2 de Práctica Clínica de KDIGO, publicada recientemente.

El hueso normal está compuesto por minerales como el calcio y el fósforo, que se depositan en una estructura conocida como matriz de colágeno. Las células del hueso son los osteoclastos (que destruyen el hueso) y los osteoblastos (que lo construyen). Entre los factores importantes que contribuyen a la actividad de las células óseas se encuentran la hormona paratiroidea, la vitamina D, los niveles sanguíneos de calcio y fosfato, y los marcadores del recambio óseo, como la fosfatasa alcalina.  La edad también es un factor importante, ya que la densidad ósea alcanza su máximo nivel a principios de la edad adulta y luego disminuye gradualmente. El sexo es un factor relevante, ya que las mujeres forman menos tejido óseo que los hombres y comienzan a perder densidad ósea antes que ellos. Las mujeres son más propensas a sufrir baja densidad ósea, también conocida como osteopenia y osteoporosis. El hueso se degrada (se “devoran”) y se regenera (se “construye”) continuamente en un proceso conocido como remodelación ósea.

Los pacientes con ECR padecen la CKD-MBD. A medida que los riñones dejan de funcionar y se inicia la diálisis, los niveles de calcio y fósforo en sangre cambian y provocan una acumulación de hormona paratiroidea. Esto se conoce como hiperparatiroidismo secundario. El exceso de ácido en la sangre (bajos niveles de dióxido de carbono en sangre) provoca enfermedades óseas. Los pacientes con ECR pueden presentar combinaciones de enfermedades óseas que incluyen huesos delgados y débiles.  Por lo tanto, los pacientes que reciben un trasplante renal ya presentan de partida diversas enfermedades óseas, que son específicas de cada individuo. Los pacientes trasplantados de riñón pueden tener una función renal imperfecta tras el trasplante y, por lo tanto, pueden seguir desarrollando la CKD-MBD como consecuencia de una función renal deficiente y en deterioro.
Los hallazgos habituales en los primeros meses tras el trasplante renal incluyen hiperparatiroidismo secundario y terciario persistentes, aumento del calcio sérico, bajos niveles de fosfato sérico y deficiencia de vitamina D.  Los estudios demuestran que se produce una pérdida ósea considerable durante el primer año tras el trasplante. Esta pérdida puede ser consecuencia de los tratamientos farmacológicos para el trasplante, como los esteroides. La pérdida ósea también puede deberse a deficiencias de vitamina D, a un hiperparatiroidismo secundario persistente y a una actividad física reducida.

En el periodo inicial tras el trasplante (en los tres primeros meses), es recomendable medir la densidad mineral ósea mediante un escáner óseo DEXA u otro dispositivo para medir la densidad ósea.  Si se dispone de exploraciones realizadas antes del trasplante, esto proporcionará a su médico información que le permitirá tomar decisiones sobre cualquier tratamiento necesario. Si su riñón trasplantado funciona mal, con una taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) inferior a 30, es posible que no resulte útil realizar más pruebas.  Si su eGFR es superior a 30, la medición de la densidad ósea cada dos años o más será útil para diseñar programas de tratamiento adecuados. Si presenta factores de riesgo como diabetes, es una mujer posmenopáusica, tiene una densidad ósea baja confirmada, antecedentes familiares importantes de osteoporosis o fracturas de columna, toma esteroides o padece dolor de espalda como síntoma persistente, entonces puede ser recomendable realizar pruebas óseas tras el trasplante.

Lamentablemente, no hay muchos estudios que sirvan de guía para las recomendaciones sobre el tratamiento de las enfermedades óseas tras un trasplante. La realización periódica de análisis de calcio, fósforo, vitamina D, fosfatasa alcalina y hormona paratiroidea puede resultar útil para orientar el tratamiento.  Su nefrólogo es quien mejor puede interpretar esta información y orientar el tratamiento. El tratamiento más habitual y eficaz consiste en asegurarse de que la suplementación con calcio y vitamina D sea suficiente para corregir los niveles. Si la densidad ósea es muy baja, puede resultar útil el tratamiento con bisfosfonatos, como el alendronato, el risedronato o el ibandronato, especialmente si la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) es superior a 30. La actividad física regular es necesaria para crear y mantener unos huesos sanos.

Existe un tipo peculiar de dolor óseo que se produce en las articulaciones tras el trasplante, conocido como “síndrome de las extremidades distales postrasplante”, que es un trastorno autolimitado que causa dolor intenso en las articulaciones durante los primeros meses tras el trasplante. Por lo general, se resuelve con reposo y alivio del dolor en el plazo de varias semanas3.

La salud ósea debe controlarse cuidadosamente tras el trasplante y constituye un componente importante de los cuidados posteriores al mismo. El tratamiento es muy complejo.

Referencias:

  1.  Weisinger JR, et al. Enfermedad ósea tras el trasplante renal. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1300 – 1313
  2. Grupo de Trabajo sobre CKD-MBD de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Guía de práctica clínica de KDIGO para el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el tratamiento de la enfermedad del riñón crónica y los trastornos minerales y óseos (CKD-MBD). Kid Int 2009; 76 (Suplemento 113): S1 – S130
  3. Tillmann FP, et al. Síndrome de las extremidades distales postrasplante: diagnóstico clínico y resultados a largo plazo en 37 personas que reciben el riñón. Transpl Int 2008; 21: 547 – 553