Dializadores de corte medio para la hemodiálisis ampliada: una actualización clínica

A pesar de los importantes avances en el tratamiento de los pacientes en diálisis, sigue existiendo una necesidad apremiante de mejorar la atención a esta población debido a los malos resultados y a la baja supervivencia.

Se han producido mejoras en el tratamiento de las comorbilidades, entre las que se incluyen las enfermedades cardiovasculares, la anemia, las enfermedades óseas y minerales, la sobrecarga de líquidos, la diabetes y la hipertensión. Sin embargo, tal y como demuestran los datos del Sistema de Datos Renales de Estados Unidos (USRDS) y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el impacto positivo de las modalidades actuales de diálisis en los resultados clínicos es mínimo, ya que más del 50% de los pacientes en diálisis fallecen por causas cardiovasculares e infecciones. (Tabla 1)

Las investigaciones han demostrado que las toxinas urémicas afectan negativamente a los resultados clínicos y a la calidad de vida de los pacientes en diálisis, a pesar de los métodos de diálisis actuales. Se ha observado que las toxinas de peso molecular medio están relacionadas con la inflamación, las enfermedades cardiovasculares, las infecciones, la alteración de la respuesta inmunitaria y la desnutrición.

Una declaración de consenso de expertos ha descrito la relación entre las toxinas urémicas de peso molecular medio y los síntomas clínicos y los resultados, entre los que se incluyen el prurito, el síndrome de piernas inquietas, un tiempo de recuperación prolongado tras los tratamientos de diálisis y una mala calidad de vida. (Figura 2) Las modalidades actuales de hemodiálisis, como las de bajo flujo y alto flujo, tienen una capacidad limitada para eliminar las toxinas urémicas de peso molecular medio. Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa de aumentar aún más la eliminación de estas toxinas para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes en hemodiálisis.

Dado que la membrana del dializador de hemodiálisis actúa como un riñón artificial que elimina las toxinas urémicas, debería reproducir lo más fielmente posible la capacidad de eliminación de toxinas del riñón nativo. Según la evidencia actual, las membranas de dializador de corte medio (MCO) imitan fielmente el perfil de eliminación del riñón nativo. (Figura 2) Este boletín ofrece una visión general de los dializadores MCO, su papel en la hemodiálisis ampliada (HDx) y el impacto clínico de este enfoque dialítico.

Los dializadores MCO ya están disponibles para su uso en entornos de hemodiálisis convencional. Las membranas MCO tienen poros más grandes que las membranas de alto flujo, lo que mejora significativamente el aclaramiento de moléculas de peso molecular medio, además de contar con una estructura única que retiene las proteínas esenciales.^1,2 Las membranas MCO están fabricadas con poliariletersulfona/polivinilpirrolidona y presentan una distribución de poros más compacta, con poros más grandes en comparación con las membranas de alto y bajo flujo.³ Los poros tienen un radio de entre 3 y 3.5 nm tras el contacto con la sangre, y un radio medio de 5 nm.⁴ (Figura 3) Esta porosidad da lugar a un ajuste entre el inicio de la retención por peso molecular y el umbral de corte de peso molecular de las membranas, lo que permite una mayor eliminación de las toxinas urémicas de peso molecular medio más grandes (25 – 58 kDa) con un aclaramiento controlado de la albúmina.^⁵ (Figura 4)

El mecanismo principal de los dializadores MCO es la difusión, pero con una mayor tasa de filtración interna debido al menor diámetro interno de las fibras del dializador MCO y a la mayor longitud de las fibras, lo que aumenta el volumen convectivo dentro del dializador.^5,7 La reducción del grosor y del diámetro interno de las fibras mejora la permeabilidad de la membrana y la eficacia de la diálisis, ya que hay más fibras en un dializador más compacto, lo que aumenta la velocidad de cizallamiento en la pared y optimiza el flujo sanguíneo.^3,8 El MCO es el dializador con el diámetro interno más pequeño en el capilar (180 nm), lo que permite una mayor filtración interna. Este principio se da principalmente en la parte distal del dializador, compensando la filtración lograda en la parte proximal sin necesidad de reinfusión, como ocurre en la hemodiafiltración (HDF).^³,⁹ El sistema de control de ultrafiltración de la máquina de diálisis regula el proceso, proporcionando la cantidad exacta de filtración neta necesaria para la pérdida de peso prescrita³^,¹⁰.

En resumen, la membrana MCO presenta cuatro características que la distinguen de los dializadores utilizados en la HD de alto flujo: una mayor permeabilidad, debida al gran tamaño de los poros, que permite una mejor eliminación de las toxinas de peso molecular medio-alto; una distribución asimétrica del tamaño de los poros, que mejora la selectividad mediante una separación estable; la adsorción, que proporciona seguridad y eficacia frente a los contaminantes; y un diámetro interno más pequeño, que permite una mayor eliminación de las toxinas de peso molecular medio-alto.

Debido al rango ampliado de peso molecular de las toxinas urémicas eliminadas, el término “HD ampliada (HDx)” se refiere a la HD realizada con dializadores MCO. A diferencia de la hemodiafiltración (HDF), la HDx emplea máquinas de diálisis convencionales sin software específico ni líquido de sustitución, al tiempo que utiliza parámetros estándar (flujo sanguíneo ≥ 300 ml/min y un flujo de dializado de 500 ml/min).^11,12 Estas características convierten a la HDx en un paso importante hacia una atención individualizada que puede mejorar los resultados y la calidad de vida de un mayor número de personas en hemodiálisis.

La HD convencional elimina las toxinas urémicas de moléculas pequeñas mediante difusión, pero tiene una capacidad limitada para eliminar las toxinas urémicas de moléculas medianas y las unidas a proteínas.¹³ Y aunque las membranas de alto flujo aumentan el aclaramiento de las moléculas medianas, también presentan una mayor permeabilidad debido al mayor tamaño de los poros y a un mayor coeficiente de ultrafiltración,³ lo que da lugar a una eliminación controlada y limitada de la albúmina. Por lo tanto, la eliminación de las toxinas urémicas unidas a proteínas puede ser limitada,^³,¹⁴ y no mejora significativamente en comparación con las membranas de bajo flujo^.¹５ Si bien la HDF combina la difusión y la convección para mejorar el aclaramiento de las toxinas urémicas de moléculas medianas, requiere máquinas de diálisis especializadas para la generación de líquido de sustitución estéril y personal formado para manejarlas, recursos de los que carecen muchas unidades de diálisis^.¹³ Esto también exige un control adicional de la calidad del dializado. Los estudios tanto sobre la HDF como sobre la HDx han utilizado tiempos de tratamiento de al menos 4 horas,¹⁶ lo que convierte al tiempo en una posible barrera para su implementación en las clínicas de diálisis y para los pacientes, especialmente en EE. UU., donde el 72.1% de la población tenía sesiones de menos de 4.0 horas, según los datos del USRDS de 2023.

La HDx alcanza un alto nivel de depuración de moléculas como la β-2-microglobulina y las cadenas ligeras libres (peso molecular de 22.5 y 45 kDa para kappa y lambda, respectivamente).¹⁷ Aunque se han documentado pérdidas de albúmina de entre 1.2 – 3.5 g por sesión de diálisis,18 la síntesis hepática de albúmina, en un contexto de función hepática normal, puede ser compensatoria. Un aspecto positivo de la pérdida de albúmina es que puede favorecer la eliminación de toxinas urémicas unidas a proteínas, como el sulfato de indoxilo y el sulfato de p-cresilo, que de otro modo no se eliminarían debido a su unión a la albúmina, a pesar de su bajo peso molecular (< 500 Da). Además, la eliminación de citocinas inflamatorias (IL-6, TNF-α) y otras toxinas puede constituir un valor añadido de la HDx^{.³,¹⁹,²⁰}

Los estudios se han centrado en la eficacia y la seguridad de los dializadores MCO en comparación con la HD convencional y/o la HDF. En un metaanálisis de nueve estudios que comparaban los dializadores MCO con los de alto flujo, los primeros dieron lugar a un mayor aclaramiento de moléculas intermedias (p. ej., beta-2-microglobulina) y a niveles más bajos de factor de necrosis tumoral alfa.²¹ Un metaanálisis sistemático de 18 estudios prospectivos intervencionistas con un total de 853 pacientes en diálisis confirmó la seguridad y la eficacia de las membranas MCO en comparación con la HD de alto flujo (mayor índice de reducción de la β-2-microglobulina y de las cadenas ligeras libres kappa y lambda); estos efectos no fueron mayores en comparación con la HDF, pero cabe destacar que no se observaron diferencias significativas en la pérdida de albúmina en comparación con la HDF.²² En un ensayo realizado al azar y controlado por Weiner et al. con 172 pacientes en HD, el uso de un dializador MCO mostró una mayor tasa de reducción tanto de las cadenas ligeras libres kappa y lambda, como del factor D del complemento, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa, en comparación con la HD de alto flujo estándar.23 (Figura 5) También se obtuvieron resultados similares en otros dos ensayos aleatorizados controlados.^24,25

Las toxinas urémicas se asocian a síntomas físicos, como fatiga, picor y síndrome de piernas inquietas, lo que conlleva una disminución de la calidad de vida, que podría mejorarse mediante una eliminación eficaz de dichas toxinas. Un estudio observacional prospectivo y multicéntrico realizado con 992 pacientes renales reveló que tres de los cinco dominios del cuestionario “Kidney Disease Quality of Life 36-Item Short Form Survey” (KDQoL-SF36) mejoraron tras pasar de la hemodiálisis de alto flujo a la HDx durante 12 meses. El número de pacientes con síndrome de piernas inquietas se redujo significativamente a los 12 meses (22% frente a 10%, p < 0.001).^3,26 En un estudio con 49 pacientes en HD asignados al azar a una membrana MCO o a una membrana de alto flujo, el grupo de la membrana MCO presentó puntuaciones más altas en los dominios de “funcionamiento físico” y “papel físico” del KDQoL-SF36, con puntuaciones más bajas en el prurito matutino y menos rascado durante el sueño.^3,27

También se han realizado estudios que comparan la HDx con las membranas de alto flujo y/o la HDF en cuanto a sus efectos sobre los marcadores de inflamación y estrés oxidativo asociados a la disfunción endotelial, la calcificación vascular, el aumento del riesgo cardiovascular, la desnutrición y la mortalidad.^17,20,24,25 Un estudio informó de una reducción en la expresión del ARNm de las moléculas proinflamatorias TNF-α e IL-6 en los leucocitos periféricos de los pacientes tratados con membranas MCO en comparación con las de alto flujo, aunque los niveles de citocinas durante las 12 semanas de seguimiento no mostraron diferencias significativas^.²⁰ Kim et al. investigaron la variación en la tasa de eliminación de moléculas de tamaño medio-grande —asociada a la calcificación vascular— al utilizar un dializador MCO en comparación con un dializador de alto flujo. Los resultados del grupo de 20 pacientes mostraron que los índices de reducción de FGF23, OPG y la esclerostina eran significativamente mayores al utilizar el dializador MCO que con el dializador de alto flujo.²⁸ El ensayo controlado al azar (ECA) más reciente que examinó los efectos de la HDF frente a la HDx sobre el aclaramiento de toxinas urémicas incluyó a 40 pacientes y concluyó que los niveles de toxinas previos a la diálisis al final del estudio eran similares entre ambos grupos. La HDF mostró una mayor eliminación de toxinas urémicas, mientras que la HDx fue comparable a la HDF en el mantenimiento de los niveles prediálisis de moléculas de peso medio y citocinas inflamatorias.¹² En cuanto a los resultados cardiovasculares, un ECA realizado por Lee et al. demostró que no había diferencias en parámetros cardiovasculares como la ecocardiografía o los cambios en la velocidad de la onda de pulso braquio-tibial entre la HDx y la HDF, aunque la puntuación de calcio coronario a lo largo de un año aumentó en el grupo de HDx.²⁹ En un ensayo cruzado con 81 pacientes tratados en tres clínicas, la HDx se asoció con un ahorro de costos en comparación con la HD de alto flujo, incluyendo un menor número de hospitalizaciones y una reducción del uso de eritropoyetina. Todos los pacientes fueron tratados con HD de alto flujo durante al menos un año antes de pasar a la HDx durante un año más.³⁰

Un estudio observacional multicéntrico en el que participaron 1098 pacientes en diálisis durante un periodo de dos años mostró una menor tasa de incidencia de hospitalizaciones por cualquier causa con la HDx con dializadores MCO en comparación con la hemodiálisis de alto flujo. Los eventos cardiovasculares no mortales fueron menores en los pacientes tratados con HDx con dializadores MCO^.³¹ Además, se ha descrito un menor uso de agentes estimulantes de la eritropoyetina y de suplementos de hierro con la HDx, lo que sugiere que una mejor eliminación de los mediadores inflamatorios podría mejorar el metabolismo del hierro y la resistencia a los agentes estimulantes de la eritropoyetina.³² Entre las pruebas que respaldan el potencial de la HDF se incluye un ensayo controlado aleatorio (ECA) publicado en 2023 en el *New England Journal of Medicine* que comparó la HDF con la hemodiálisis de alto flujo, con más de 600 pacientes en cada grupo tratados en 61 clínicas europeas; dicho estudio demostró que la HDF reducía de forma estadísticamente significativa la mortalidad en un 33% (razón de riesgo 0.77; intervalo de confianza del 95%: 0.65 – 0.93) y mejoró los parámetros de calidad de vida durante una mediana de seguimiento de 30 meses^.³³

La eficacia y la seguridad de los dializadores MCO se han confirmado en múltiples estudios, en los que los dializadores MCO han demostrado ser superiores a los dializadores de alto flujo a la hora de lograr un mayor aclaramiento de moléculas de peso molecular medio y reducir los marcadores de inflamación y estrés oxidativo, al tiempo que minimizan la pérdida de albúmina a un nivel comparable al de la HDF. El uso de dializadores MCO para realizar la HDx es un enfoque dialítico innovador con una amplia aplicabilidad potencial en unidades de HD que ya cuentan con la infraestructura necesaria.¹³ La HDx ofrece un mayor rango de depuración de toxinas urémicas que puede mejorar potencialmente la calidad de vida y los resultados de los pacientes, y reviste especial importancia cuando la HDF no está disponible, no está indicada o su implementación resulta demasiado costosa.

• PDF: Dializadores de corte medio para la hemodiálisis ampliada: ACTUALIZACIÓN CLÍNICA

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