Preguntas frecuentes

ÍNDICE

Consulta las preguntas y respuestas más frecuentes sobre el Grupo de Trabajo de la NKF para la implantación de la eGFR sin distinción de raza en las decisiones relacionadas con la medicación.

Preguntas generales y contexto más amplio

¿Cuál es la diferencia entre el aclaramiento estimado de creatinina (eCrCL) y la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés)?

 

El aclaramiento renal puede expresarse mediante una ecuación: filtración glomerular más secreción tubular menos reabsorción. La ecuación de Cockcroft-Gault (C-G) para el aclaramiento de creatinina estimado (eCrCL) se ha validado comparándola con el aclaramiento de creatinina medido (mCrCL) mediante recogidas de orina programadas. Se desarrolló como un indicador sustitutivo de la TFG en una época en la que los valores de la TFG medida (mTFG) no estaban tan disponibles. Sin embargo, la creatinina es filtrada por los glomérulos y secretada por el túbulo proximal, por lo que se sabe que el mCrCL sobreestima la TFG medida (mTFG). Por el contrario, las ecuaciones de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) se validan con respecto a la mTFG, el estándar actual para evaluar la función de filtración renal. La mGFR se determina a partir del aclaramiento urinario o plasmático de un marcador de filtración exógeno, que no es reabsorbido ni secretado por los túbulos, como el iotalamato, el iohexol o el 51Cr-EDTA (no disponible en EE. UU.). La TFG se reconoce como la mejor medida actual para evaluar la filtración renal y la función renal general.

 

Referencias:

¿Por qué las recomendaciones del Grupo de Trabajo NKF-ASN están afectando a la ecuación eCrCL de Cockcroft-Gault (C-G), si la raza nunca ha sido una variable en dicha ecuación?

 

Hay muchos factores que justifican la necesidad de un cambio, no solo el uso de la raza. Si bien es cierto que la raza nunca fue una variable utilizada en la ecuación C-G, la población de pacientes empleada para validar dicha ecuación estaba compuesta por 249 hombres blancos de un hospital de veteranos de Canadá. Por el contrario, las ecuaciones de taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) más recientes, recomendadas por el Grupo de Trabajo NKF-ASN, se desarrollaron y validaron en poblaciones significativamente más amplias, diversas y heterogéneas.

 

Referencias:

¿Es suficiente con utilizar CUALQUIER ecuación para calcular la eGFR?

 

Al pasar a utilizar una ecuación de taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés), es fundamental emplear una de las ecuaciones de taza de filtración glomerular independientes de la raza recomendadas por el Grupo de Trabajo de la NKF-ASN: CKD-EPIcr 2021, CKD-EPIcr-cys 2021 o CKD-EPIcys 2012. Las ecuaciones MDRD y CKD-EPIcr de 2009 para estimar la TFG incluyen la raza como variable. La raza es un constructo social y no biológico y, dada la composición multirracial de la población estadounidense, que crece rápidamente, el uso continuado de ecuaciones de eGFR que incluyen la raza no es defendible ni está respaldado por la Guía de Práctica Clínica KDIGO 2024 para la evaluación y el tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica.

 

Si su laboratorio o consulta aún no ha adoptado las ecuaciones que no tienen en cuenta la raza, la NKF ha elaborado varios recursos y documentos de orientación para ayudar a los laboratorios a implementar en la práctica las ecuaciones CKD-EPI de eGFR independientes de la raza.

 

Referencias:

¿Qué poblaciones y patrones de referencia se utilizaron para desarrollar las diferentes ecuaciones de estimación de la TFG basadas en la creatinina?

 

La ecuación de Cockcroft-Gault se desarrolló en 1976, a partir de datos de 249 hombres blancos (edad media ~57 años, rango de 18 – 92), y no incluye la raza como variable. El estándar de referencia fue el aclaramiento de creatinina medido (mCrCL), del que se sabe que sobreestima la TFG debido a la secreción tubular. La ecuación también es anterior a la estandarización de los análisis de creatinina, que tuvo lugar entre 2005 – 2010 en EE. UU., lo que generó unos resultados de creatinina sérica (Scr) inferiores en promedio en un ~12% y dio lugar a estimaciones más elevadas de la CrCL basadas en la ecuación de Cockcroft-Gault.

 

La ecuación MDRD se desarrolló en 1999 (y se reajustó en 2007 para adaptarse a los análisis de creatinina recientemente estandarizados) e incluye la “raza negra” como variable. Se derivó a partir de unos 1000 pacientes y se validó en otros 550 pacientes aproximadamente. El estándar de referencia fue la TFG medida (mTFG), que es el estándar actual. La población total del estudio estaba compuesta por un 12% de personas de raza negra y un 40% de mujeres, con una edad media de 50.6 ± 12.7 años, y un 41.8% de participantes mayores de 55 años. Además, los criterios de inclusión exigían una eGFR < 60 ml/min/1.73 m² (lo que hace que no sea fiable calcular valores de eGFR > 60 ml/min/1.73 m²). Esta es la razón por la que la mayoría de los laboratorios comenzaron a indicar la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) como “>60 ml/min/1.73 m²” en lugar de proporcionar un valor específico para los resultados superiores a 60 ml/min/1.73 m².

 

La ecuación CKD-EPIcr de 2009 se derivó a partir de unos 8200 pacientes (32% de raza negra, 5% hispanos, 1% asiáticos; 43% mujeres; edad media de 47 ± 15 años; el 12.4% mayores de 65 años) y se validó en otros aproximadamente 3,900 pacientes (el 10% de raza negra, el 2% hispanos, el 2% asiáticos; el 45% mujeres; edad media de 50 ± 15 años; el 15% mayores de 65 años). El estándar de referencia fue la taza de filtración glomerular medida (meGFR), que es el estándar actual. La ecuación también incluye la “raza negra” como variable. La población del estudio incluyó a personas con un rango de eGFR más amplio que el de la ecuación MDRD y se demostró que era más precisa, especialmente en rangos de eGFR más altos (es decir, >60 ml/min/1.73 m²). Lamentablemente, algunos laboratorios siguen comunicando los resultados de la ecuación CKD-EPI de la misma manera que los de la ecuación MDRD (es decir, sin indicar valores específicos para resultados superiores a 60 mL/min/1.73 m²), lo cual no es adecuado. Esta ecuación se desarrolló y validó utilizando ensayos estandarizados de Scr.

 

La ecuación CKD-EPIcr-cys de 2012 se derivó a partir de unos 5300 pacientes (40% de raza negra; 42% mujeres; edad media de 47 ± 15 años; 13% mayores de 65 años) y se validó en otros aproximadamente 1100 pacientes (3% de raza negra; 41% mujeres; edad media de 50 ± 17 años; 21% mayores de 65 años). El estándar de referencia fue la TFG medida (mTFG), que es el estándar actual. La ecuación también incluye la “raza negra” como variable. Esta ecuación se desarrolló y validó utilizando análisis estandarizados de Scr y cistatina C.

 

Las ecuaciones CKD-EPIcr 2021 y CKD-EPIcr-cys 2021 se derivaron a partir de los mismos pacientes que las ecuaciones CKD-EPIcr 2009 y CKD-EPIcr-cys 2012 (aproximadamente 8200 y 5300 pacientes, respectivamente) y se validaron en un nuevo conjunto de datos con unos 4000 pacientes (14.3% de raza negra; un 38.4% de mujeres; edad media de 57.0 ± 17.4 años; un 33.2% mayores de 65 años). Cabe destacar que se eliminó la variable de raza del modelo y se reformuló la ecuación. El estándar de referencia fue la TFG medida (mTFG), que es el estándar actual. Esta ecuación se desarrolló y validó utilizando ensayos estandarizados de Scr.

 

Referencias:

¿Por qué la estandarización de los análisis de creatinina ha dado lugar a una disminución media del 12% en los resultados de creatinina sérica en todos los laboratorios?

 

Entre 2005 – 2010, los análisis de creatinina sérica utilizados en todo Estados Unidos se estandarizaron según el método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS), que es el estándar internacional. Esto mejoró la precisión y la consistencia entre laboratorios de los resultados. La disminución media en los resultados de la creatinina sérica se debe a que la estandarización ha eliminado el sesgo positivo generado por sustancias ajenas a la creatinina (por ejemplo, proteínas, glucosa, cetonas y otros cromógenos), que interferían en la medición de la creatinina sérica y elevaban falsamente los resultados de la sCr. Esta disminución fue especialmente notable en los laboratorios que utilizaban el método de Jaffe.

 

Referencias:

Aplicación de la eGFR ajustada según la BSA a la información y las recomendaciones sobre la posología

¿Puedo utilizar el eGFRBSAadj para las recomendaciones de dosificación cuando el prospecto y/o los compendios farmacológicos ofrecen recomendaciones basadas en el C-G eCrCL?


Si es así, ¿hay algo que deba tener en cuenta al hacerlo?

La NKF recomienda utilizar el eGFRBSAadj en lugar del C-G eCrCL para la toma de decisiones terapéuticas en adultos con función renal estable. Los prospectos y la información de los compendios sobre medicamentos más antiguos no tienen en cuenta que, de media, la Scr ha disminuido aproximadamente un 12% en todo Estados Unidos con la implantación de ensayos estandarizados de Scr, lo que puede dar lugar a estimaciones correspondientes más elevadas de la CrCL basadas en C-G en comparación con el momento en que se desarrollaron esas pautas de dosificación para los estudios farmacocinéticos (PK) realizados antes de aproximadamente 2011. Además, hay que tener en cuenta que los prospectos no se actualizan de forma rutinaria a medida que cambian los estándares de la práctica clínica, especialmente en el caso de los medicamentos más antiguos que han perdido la exclusividad comercial. Por ello, las guías clínicas y los compendios de información sobre medicamentos suelen proporcionar un contexto adicional basado en la bibliografía actualizada para complementar la información que figura en la información de prescripción desde la aprobación del producto, con el fin de contribuir a la toma de decisiones clínicas.

 

Hoy en día, es esencial utilizar ecuaciones de estimación que se hayan desarrollado y validado en poblaciones más diversas y con análisis estandarizados de la Scr. Del mismo modo, es fundamental evitar peculiaridades adicionales al utilizar ecuaciones de estimación que den lugar a inconsistencias generalizadas entre los médicos y las prácticas clínicas (por ejemplo, el uso de pesos alternativos o el redondeo al alza de los valores reales de la Scr). Para calcular el eGFRBSAadj de un paciente, se multiplica su resultado estandarizado de eGFR (en ml/min/1.73 m²) por su BSA (m²), y a continuación se divide por 1.73.

 

Los farmacéuticos y otros profesionales clínicos que hayan utilizado el eCrCL de C-G para determinar los ajustes de la dosificación de los medicamentos pueden sentirse más cómodos al empezar a utilizar el eGFRBSAadj comparándolo con los resultados del eCrCL de C-G. Sin embargo, es importante recordar que los resultados del eGFRBSAadj y del C-G eCrCL (que utilizan distintos pesos corporales y/o redondeos de la Scr) no son directamente comparables, ya que no existe una aplicación uniforme de un único método de C-G eCrCL en todo Estados Unidos. Al utilizar el eGFR para la toma de decisiones relacionadas con la medicación, recuerde ajustar el valor según la BSA (convertir el eGFR estandarizado a ml/min). Si se produce una discrepancia en la dosificación entre el C-G eCrCL y el eGFRBSAadj y no se dispone de un análisis comparativo exhaustivo, se recomienda aplicar el criterio clínico para determinar si debe iniciarse el régimen de dosificación más bajo o más alto, en función del estado clínico del paciente y de las características específicas del medicamento. El ajuste en función de la BSA individual es especialmente importante en casos de BSA extrema.

 

Los médicos deben recordar que los resultados de estas ecuaciones solo proporcionan estimaciones de la función renal y no son valores exactos (es decir, medidos) de la TFG, y que se basan en la hipótesis de una función renal estable. Esto es válido tanto para la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) como para el eCrCL. Los resultados de todas las ecuaciones de estimación que utilizan la Scr (incluido el eCrCL de C-G) muestran una mayor variabilidad con respecto a los valores medidos en casos de peso y edad extremos.

 

Se debe considerar la mGFR (o la mCrCL si la mGFR no es fácilmente accesible o no está disponible) cuando se requiera una mayor precisión. Esto es especialmente importante cuando la medición de la Scr y/o la cistatina C pueda ser poco fiable debido a posibles factores determinantes ajenos a la TFG, o en situaciones de alto riesgo, como el uso de medicamentos con un índice terapéutico estrecho cuando no se dispone de monitorización terapéutica de fármacos.

 

Referencias:

¿Qué ocurre si en la ficha técnica del producto se recomienda ajustar la dosis en función de la eGFR estandarizada (mL/min/1.73 m²)? ¿Debería seguir utilizando la eGFRBSAadj (mL/min)?

 

La NKF recomienda que el ajuste de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) en función de la BSA del paciente sea una práctica habitual a la hora de tomar decisiones relacionadas con la medicación. La eGFR ajustada a la BSA (eGFRBSAadj) se correlaciona mejor con la mGFR y el aclaramiento de los fármacos (ambos expresados en mL/min), especialmente en personas cuya BSA es superior o inferior a 1.73 m². Las implicaciones prácticas son que, de media, el uso de la taza de filtración glomerular estandarizada (mL/min/1.73 m²) puede dar lugar a una dosificación insuficiente (cuando la SCA es superior a 1.73 m²), a una dosificación excesiva (cuando la SCA es inferior a 1.73 m²) y/o a decisiones mal fundamentadas en ambos casos respecto a cuándo iniciar o suspender determinados medicamentos.

 

Aunque la información de la ficha técnica de muchos medicamentos recomienda ajustes de la dosis utilizando la taza de filtración glomerular estandarizada (mL/min/1.73 m²), en ocasiones el tamaño corporal de los participantes en los ensayos farmacocinéticos o clínicos, o en los análisis retrospectivos, puede no ser representativo del amplio espectro de pacientes que se atienden en la práctica clínica. Por consiguiente, sugerimos utilizar la eGFRBSAadj para determinar la dosificación de los medicamentos que se eliminan por vía renal, a menos que los estudios clínicos que evalúan la dosificación con la eGFR estandarizada (mL/min/1.73 m²) hayan incluido un número adecuado de pacientes que abarquen el espectro más amplio de tamaños corporales observado en EE. UU. El ajuste en función de la BSA individual es especialmente importante en los casos extremos de BSA.

 

Si se produce una discrepancia en la dosificación entre la eGFR estandarizada (mL/min/1.73 m²) y la eGFRBSAadj (mL/min), se recomienda aplicar el criterio clínico para determinar si debe iniciarse el régimen de dosificación más bajo o más alto, en función del estado clínico del paciente y de las características específicas del medicamento.

 

Referencias:

¿Debería utilizar la ecuación que se empleó en los estudios farmacocinéticos originales del medicamento cuya dosis tengo que ajustar?


Por ejemplo, si en los ensayos clínicos se utilizó el eCrCL C-G para determinar la dosificación de los medicamentos, ¿puedo utilizar el eGFR BSAadj para hacer recomendaciones sobre la dosificación?

 

La NKF respalda el uso del eGFR BSAadj en lugar del C-G eCrCL para la toma de decisiones relacionadas con la medicación en adultos con función renal estable. Es poco probable que los medicamentos aprobados por la FDA y comercializados en EE. UU. antes de aproximadamente 2018 hayan utilizado un ensayo estandarizado de Scr en sus estudios farmacocinéticos de fase 1, ya que la estandarización de los ensayos de creatinina no se implementó por completo en EE. UU. hasta aproximadamente 2010. Por lo general, el proceso de aprobación de un medicamento, desde los ensayos clínicos de fase I hasta los de fase III, puede durar hasta 10 años. Hay que tener en cuenta que, de media, la Scr ha disminuido en un ~12% en todo Estados Unidos con el uso de ensayos estandarizados de Scr (con una gran variabilidad en el impacto entre laboratorios), lo que ha dado lugar a estimaciones de CrCL basadas en C-G más elevadas en comparación con el momento en que se llevaron a cabo dichos estudios farmacocinéticos. Además, las ecuaciones de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) de CKD-EPI, independientes de la raza, se desarrollaron y validaron utilizando análisis estandarizados de la Scr y con poblaciones más amplias y diversas (por ejemplo, en cuanto a peso corporal, sexo, raza y origen étnico) que las empleadas en el desarrollo de la ecuación de la eCrCL basada en C-G.

 

Los fabricantes de medicamentos han utilizado habitualmente el peso corporal total en la ecuación eCrCL basada en C-G y en su información de prescripción. Sin embargo, los farmacéuticos suelen emplear diversos valores de peso corporal (aunque de forma inconsistente) en la ecuación eCrCL basada en C-G, ya que se ha demostrado que el uso de diferentes pesos corporales a lo largo del espectro de peso aumenta la precisión de los resultados. Por último, la información de la ficha técnica relativa a la dosificación en casos de insuficiencia renal se basa en estudios de menor envergadura con pacientes y no reflejará toda la variabilidad propia de una población de pacientes más amplia y heterogénea, ni la presencia de factores determinantes de la Scr distintos de la TFG.

 

En muchas circunstancias, los resultados obtenidos con las ecuaciones de estimación de la TFG basadas en análisis estandarizados de la Scr serán muy similares entre sí, aunque no siempre. Los médicos deben utilizar su criterio clínico para cada caso específico del paciente, aplicando un enfoque más conservador o más intensivo en función de la circunstancia que resulte más relevante para la situación del paciente.

 

Referencias:

¿Hay que tener en cuenta algún aspecto adicional al utilizar el eGFRBSAadj para ajustar las dosis de medicamentos con un índice terapéutico estrecho (por ejemplo, los anticoagulantes orales directos [DOAC] o la quimioterapia)?

 

Los profesionales clínicos deben recordar que los valores de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) son estimaciones de la función renal y no valores exactos (es decir, medidos) de la taza de filtración glomerular (GFR, por sus siglas en inglés). Cada ecuación de estimación presenta un sesgo medio con respecto al valor medido de la taza de filtración glomerular (GFR, por sus siglas en inglés) y un valor de precisión que indica el porcentaje de valores individuales en los conjuntos de datos de desarrollo o validación de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) que se sitúan fuera del intervalo de ±30% de los valores medidos de la taza de filtración glomerular (GFR, por sus siglas en inglés Esto es válido tanto para la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) como para la eCrCL. Por lo tanto, el criterio clínico es siempre esencial a la hora de interpretar estos resultados, especialmente en el contexto de fármacos con un índice terapéutico estrecho. Entre los factores que deben tenerse en cuenta a la hora de decidir si se deben aplicar ajustes de dosis más intensivos o más conservadores se incluyen la relevancia clínica de cualquier factor ajeno a la TFG que afecte a las concentraciones de Scr (y/o de cistatina C), la relación riesgo-beneficio del fármaco específico, el estado clínico del paciente, la duración prevista del tratamiento, el tiempo de respuesta para obtener una concentración de cistatina C y la disponibilidad de monitorización terapéutica de fármacos. En situaciones en las que se requiera una precisión aún mayor, puede estar justificado el uso de la mGFR (o la mCrCL si la mGFR no es fácilmente accesible o no está disponible). Consulte la figura 2 del informe de consenso de la NKF para ver una representación gráfica de este enfoque pragmático.

 

Referencias:

¿Por qué no podemos simplemente pasar a utilizar la taza de filtración glomerular estandarizada (mL/min/1.73 m²) para simplificar (en lugar de ajustar en función de la BSA), ya que el Vd (L) y el CL (L/min) suelen variar en la misma dirección?

 

En algunos entornos hospitalarios se utilizan los resultados de la ecuación C-G eCrCL sin tener en cuenta el peso del paciente para ajustar el intervalo de dosificación del medicamento en función del cambio previsto en la vida media del mismo.

 

En los estudios de la FDA, la bioequivalencia (comparación de la exposición al fármaco) se determina principalmente mediante el análisis de la Cmax, la Tmax y el área bajo la curva de concentración plasmática en función del tiempo (AUC). Para la mayoría de los medicamentos, el AUC es el factor determinante a la hora de ajustar la dosis, y el aclaramiento es el principal factor farmacocinético que influye en el AUC. La guía definitiva de la FDA para la industria de 1 de enero de 2024 recomienda a los fabricantes que, en lo sucesivo, utilicen el eGFRBSAadj en lugar del C-G eCrCL en los estudios farmacocinéticos destinados a determinar los ajustes de la dosis de los fármacos.

 

A la hora de dosificar un medicamento en un paciente con insuficiencia renal, es la propia función renal del paciente la que determina la capacidad de eliminar cualquier fármaco concreto. Aunque resulta práctico utilizar la taza de filtración glomerular estandarizada (mL/min/1.73 m²) para la dosificación de los medicamentos, la taza de filtración glomerular ajustada por la superficie corporal (BSA) (eGFRBSAadj) se correlaciona mejor con la mGFR y el aclaramiento del fármaco (ambos expresados en mL/min), especialmente en personas con bajo peso o sobrepeso. Para calcular el eGFRBSAadj de un paciente, se multiplica su resultado de eGFR estandarizado (en mL/min/1.73 m²) por su BSA (m²), y luego se divide entre 1.73.

 

Los modelos farmacocinéticos de cuatro antibióticos intravenosos (a saber, aminoglucósidos, cefepima, meropenem y vancomicina) muestran que la eGFRBSAadj fue superior a la eGFR estandarizada (mL/min/1.73 m², análoga a la eCrCL de C-G sin ajuste por peso) a la hora de predecir el aclaramiento de los medicamentos y/o la consecución del AUC objetivo. El uso de la eGFR estandarizada en lugar de la eGFRBSAadj daría lugar innecesariamente a una menor precisión en la toma de decisiones relacionadas con la medicación.

 

Otros dos estudios en el ámbito de la práctica oncológica, que evaluaban estrategias de dosificación para el metotrexato y el carboplatino, también observaron que el eGFRBSAadj (mL/min) se correlacionaba más estrechamente con el aclaramiento de los fármacos y reducía las discrepancias en la dosificación, respectivamente, en comparación con el eGFR estandarizado (mL/min/1.73 m²). Sin embargo, cabe señalar que estos dos estudios son anteriores a la ecuación CKD-EPIcr de 2021, independiente de la raza, y que utilizaron en su lugar la ecuación CKD-EPIcr de 2009.

 

Referencias:

Aunque se considera que la eGFRBSAadj (mL/min) es mejor que la eGFR estandarizada (mL/min/1.73 m²) para la dosificación de los medicamentos, ¿justifica esto los pasos adicionales necesarios para ajustar según la BSA?

 

Los modelos farmacocinéticos de cuatro antibióticos intravenosos (a saber, aminoglucósidos, cefepima, meropenem y vancomicina) muestran que el eGFRBSAadj fue superior al eGFR estandarizado (mL/min/1.73 m²) y al C-G eCrCL a la hora de predecir el aclaramiento del fármaco y/o la consecución del AUC objetivo (vancomicina).

 

A modo de ejemplo, dos estudios utilizaron el AIC (criterio de información de Akaike, un método matemático para evaluar en qué medida un modelo se ajusta a los datos a partir de los cuales se generó) para evaluar esta cuestión. En el estudio sobre la vancomicina, la eGFRBSAadj de la CKD-EPIcr de 2021 demostró un mejor ajuste que la eCrCL de C-G (ponderación de la dosis variable) y la eGFRcr estandarizada (mL/min/1.73m2). El estudio sobre la gentamicina arrojó un resultado similar: el eGFRBSAadj del CKD-EPIcr de 2021 también se ajustó mejor que el eCrCL de C-G (también con peso de dosificación variable) y el eGFRcr estandarizado (mL/min/1.73 m²). Estudios similares que utilizaron un método matemático diferente (criterio de información bayesiano corregido, BICc) con la farmacocinética de la cefepima y el meropenem mostraron resultados similares: una mejora en el ajuste del modelo con el eGFRBSAadj del CKD-EPIcr de 2021 en comparación con la taza de filtración glomerular estandarizada (mL/min/1.73 m²) o el eCrCL de C-G. Consulte la tabla 4 del informe de consenso de la NKF para obtener resúmenes adicionales de estos estudios y orientación sobre cómo interpretar los valores de AIC y BICc.

 

Aunque resulta práctico utilizar la taza de filtración glomerular estandarizada (mL/min/1.73 m²) para la dosificación de los medicamentos, la taza de filtración glomerular ajustada por la superficie corporal (eGFRBSAadj) se correlaciona mejor con la mGFR y el aclaramiento de los medicamentos (ambos expresados en mL/min), especialmente en personas con bajo peso o sobrepeso.

 

Referencias:

Los resultados de un análisis secundario del estudio ORBIT-AF II han llevado a los médicos a no utilizar las ecuaciones recomendadas para calcular la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) a la hora de iniciar el tratamiento con an

 

El registro ORBIT-AF II fue un estudio de cohorte prospectivo a escala nacional de pacientes con fibrilación auricular en todo Estados Unidos. Este análisis secundario incluyó a 8,727 pacientes que recibían un anticoagulante oral directo (DOAC) y de los que se disponía de un valor basal de creatinina sérica. Se excluyó a los pacientes con un aclaramiento estimado de creatinina (eCrCL) <15 ml/min, una taza de filtración glomerular estimada (eGFR) <15 ml/min/1.73 m², o que estuvieran en diálisis. La función renal se estimó utilizando la ecuación de Cockcroft-Gault (C-G) para la eCrCL (sin especificar el parámetro de peso corporal) y las ecuaciones estandarizadas MDRD y CKD-EPIcr de 2009, que incluyen la raza negra como factor y se expresan en mL/min/1.73 m². No se dispuso de un estándar de referencia (ni el aclaramiento de creatinina ni la tasa de filtración glomerular medidos) para la comparación. 

 

El infratratamiento y el sobretratamiento se definieron como la discordancia entre las recomendaciones sobre los DOAC basadas en la eCrCL de C-G y las derivadas de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) de MDRD o CKD-EPI. El resultado primario fue un compuesto de eventos adversos cardiovasculares y neurológicos graves (MACNE), que incluía muerte cardiovascular, ictus, embolia sistémica/ataque isquémico transitorio e insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio de nueva aparición. Los resultados secundarios incluyeron también la mortalidad por cualquier causa, los episodios hemorrágicos graves y la hospitalización por cualquier causa. Tanto los eventos primarios como los secundarios se evaluaron al cabo de un año tras el inicio del tratamiento con DOAC. 

 

La cohorte estaba compuesta predominantemente por personas de raza blanca (el 88% de los pacientes); el 26% padecía enfermedad del riñón, y el peso medio era de 89 kg (DE: 75.0 – 106.0). La mediana basal del eCrCL según la fórmula C-G, la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) según la fórmula MDRD, y eGFRcr según la fórmula CKD-EPI de 2009 eran de 82.6 ml/min, 73.7 ml/min/1.73 m² y 71.3 ml/min/1.73 m², respectivamente; la mayoría tomaba rivaroxabán (48.9%) o apixabán (44.6%). La concordancia en las recomendaciones de dosificación entre las ecuaciones de eCrCL de C-G y la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) fue elevada en general (~88% para el rivaroxabán, ~99% para el dabigatrán y el apixabán). En el caso del rivaroxabán, el “tratamiento insuficiente” fue más probable en el subgrupo de pacientes con eGFR <50 ml/min/1.73 m² (4.40% con MDRD y 6.51% con CKD-EPIcr de 2009), mientras que el “tratamiento excesivo” era más probable en el subgrupo de pacientes con eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² (7.12% con MDRD y 5.53% con CKD-EPI de 2009). 

 

Los autores resumieron las implicaciones clínicas de esta investigación de la siguiente manera: “Estos hallazgos ponen de relieve la importancia de utilizar la ecuación C-G eCrCL, y no la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés), para el ajuste de la dosis en todos los pacientes con fibrilación auricular que reciben DOAC”. Sin embargo, esto no se ve respaldado por los datos presentados; estos datos muestran que los resultados estandarizados de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) (mL/min/1.73 m²) en pacientes con menor peso tenían más probabilidades de recibir un tratamiento excesivo, y aquellos con mayor peso tenían más probabilidades de recibir un tratamiento insuficiente en comparación con la eCrCL de C-G (mL/min), lo cual no es sorprendente. El peso y la estatura medios (DE) de la población fueron de 89 kg (75 – 106) y 172 cm (163.0 – 180.0), respectivamente. Esto sugiere que el IMC y la superficie corporal media (BSA) de esta cohorte fueron de 30.1 (obesidad de clase 1) y 2.02 m², respectivamente. Cabe destacar que los pesos medios en los grupos de “tratamiento excesivo” y “tratamiento insuficiente” fueron de aproximadamente 60 kg (29 kg por debajo de la media del grupo) y 105 kg (16 kg por encima de la media del grupo), respectivamente. Otras limitaciones clave de este estudio incluyen la falta de un estándar de referencia medido para la función renal y el uso de ecuaciones de eGFR antiguas basadas en la raza, que ya no se recomiendan.

 

La conclusión de los investigadores señaló que el resultado primario (MACNE) fue significativamente peor con las ecuaciones de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) que con el eCrCL de C-G. Sin embargo, tras el ajuste multivariable, no hubo diferencias estadísticas entre el eCrCL de C-G y la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) de MDRD o la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) de CKD-EPIcr de 2009 en cuanto al resultado primario MACNE o al primer episodio de hemorragia grave (ni en casi ninguno de Los resultados no ajustados no deben utilizarse para justificar estas conclusiones, ya que no se trataba de un ensayo controlado al azar y existían diferencias significativas en varias características de los pacientes al inicio del estudio (p. ej., sexo, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, peso, estatura), lo que cabría esperar que afectara a los resultados. En general, las implicaciones o conclusiones del estudio no están respaldadas por la evidencia presentada en el mismo debido a las limitaciones señaladas anteriormente.

 

Este estudio subraya la importancia de ajustar los resultados en función de la superficie corporal (BSA) individual, especialmente en los casos de BSA extrema. 

 

Referencias:

La cistatina C en las decisiones relacionadas con la medicación

¿Cuándo debería plantearme utilizar la cistatina C para estimar la TFG (por ejemplo, eGFRcys o eGFRcr-cys)?

 

La cistatina C puede resultar de gran utilidad en situaciones en las que un paciente presenta factores determinantes significativos, ajenos a la TFG, que afectan a su concentración sérica de creatinina (Scr). Estas situaciones clínicas se recogen en la tabla 2 del informe de consenso de la NKF. En resumen, entre ellas se incluyen los trastornos alimentarios, una masa muscular extrema, las amputaciones, las afecciones que provocan atrofia muscular, consideraciones dietéticas, medicamentos que inhiben la secreción tubular de creatinina y antibióticos de amplio espectro que reducen la eliminación no renal, entre otros. Sin embargo, la cistatina C también presenta factores que no dependen de la TFG y que deben tenerse en cuenta. Además, algunos factores relacionados con el paciente son determinantes no relacionados con la TFG tanto para la creatinina como para la cistatina C (por ejemplo, la obesidad, las afecciones médicas concomitantes o la desnutrición).

 

A la hora de evaluar los factores que no dependen de la TFG, es importante destacar que no se trata de factores binarios (p. ej., sí/no, presente/ausente). Tampoco son directamente cuantificables (es decir, un factor que no depende de la TFG para la creatinina sérica no compensa un factor que no depende de la TFG para la cistatina C). El criterio clínico es imprescindible en todas estas situaciones. Y lo que es más importante, si un paciente presenta uno o más factores determinantes no relacionados con la TFG, tanto para la creatinina como para la cistatina C, que le lleven a cuestionar seriamente su utilidad, no resulta adecuado utilizar ese biomarcador para estimar la TFG del paciente. Se debe considerar un mGFR (o un valor de mCrCL si el mGFR no es fácilmente accesible o no está disponible) si se necesita una mayor precisión y el paciente presenta una o varias afecciones en las que la medición de la creatinina sérica y/o la cistatina C resultaría inexacta o incierta debido a posibles factores determinantes ajenos a la TFG. También se puede considerar un mGFR (o mCrCL) en determinados escenarios de alto riesgo, como en pacientes en los que los resultados de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) y la C-G eCrCL suelen ser menos precisos (por ejemplo, aquellos con edades y pesos corporales extremos) y/o no se dispone de monitorización terapéutica de fármacos.

 

Referencias:

En su artículo se menciona el “acceso a la cistatina C sérica para tomar decisiones oportunas”; ¿qué significa exactamente “decisiones oportunas”?

 

La interpretación de “decisiones oportunas” depende en gran medida del contexto clínico. Es probable que la cistatina C esté disponible en casi todos los entornos; la cuestión es cuánto tiempo se tardará en obtener el resultado. Por ejemplo, es probable que el resultado de una prueba esté disponible antes si el laboratorio utiliza un análisis interno, en lugar de tener que enviar la muestra a un laboratorio externo. En muchas situaciones, se necesita la información sobre la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) con relativa rapidez para tomar decisiones sobre la medicación. En estas circunstancias, resultaría más útil disponer de un laboratorio con un ensayo interno para la cistatina C. Sin embargo, puede haber situaciones en las que la información no se necesite con tanta urgencia (por ejemplo, cuando no sea necesario iniciar la medicación hoy mismo o cuando se quiera obtener una TFG basal antes de iniciar un tratamiento con una nefrotoxina conocida, como la quimioterapia). En estos casos, la posibilidad de realizar la prueba internamente puede no ser tan relevante.

 

Referencias:

¿Qué aspectos importantes hay que tener en cuenta en relación con el coste a la hora de decidir si se debe utilizar la cistatina C para la toma de decisiones sobre la medicación?

 

El costo de la prueba de cistatina C es un factor a tener en cuenta a la hora de decidir si solicitarla. Al igual que otras pruebas de laboratorio, no debe solicitarse a menos que se tenga la intención de utilizar la información obtenida. Solicitar pruebas innecesarias contribuye al aumento de los costos del sistema sanitario, tanto directos (por ejemplo, bioensayos, material de consumo) como indirectos (por ejemplo, el tiempo necesario para extraer sangre, realizar la prueba y procesar los resultados). Actualmente, la cobertura de los análisis de cistatina C se limita relativamente a situaciones muy específicas y, por lo general, no se aplica en el contexto de la dosificación de medicamentos. Por lo tanto, es fundamental tener en cuenta también los costos que debe asumir el paciente, así como los costos directos para el laboratorio y/o el sistema sanitario. No obstante, cuando existen factores determinantes ajenos a la TFG que limitan la fiabilidad de la creatinina sérica (Scr), se recomienda solicitar el análisis de cistatina C para tomar una decisión adecuada.

Dado que la creatinina sérica (Scr) es el biomarcador que se utiliza principalmente en los estudios de farmacocinética, ¿es adecuado utilizar la cistatina C en lugar de (o además de) la Scr para la toma de decisiones relacionadas con la medicación?

 

Sí, existe una laguna en los datos a la hora de aplicar el eGFRBSAadj basado en el modelo CKD-EPIcr-cys de 2021 o el CKD-EPIcys de 2012 para la dosificación de la medicación. La mayoría (si no todas) de las instrucciones de uso de los medicamentos se basan en estimaciones basadas en la creatinina (ya sea eCrCL o eGFRcr). La decisión de utilizar la cistatina C en lugar de (o además de) la creatinina dependerá en gran medida del grado de falta de fiabilidad de la concentración de creatinina sérica (Scr) del paciente, en función de factores ajenos a la TFG. Lo más importante es utilizar la mejor estimación posible de la función de filtración renal disponible para ese paciente concreto y aplicar ese resultado a las decisiones sobre la dosificación de los medicamentos (además del criterio clínico).

 

Referencias:

Dado que la cistatina C tiene una vida media más corta, ¿resulta por ello más útil para estimar la TFG a la hora de tomar decisiones terapéuticas en el ámbito de los cuidados agudos?

 

El uso de cualquier ecuación de estimación de la TFG (ya sea C-G eCrCL o la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés)) en el ámbito de los cuidados agudos puede resultar problemático, especialmente en el caso de pacientes con una TFG inestable. Todos los estudios que figuran en la tabla 4 del informe de consenso de la NKF incluyeron a adultos en el ámbito de los cuidados agudos y, aun así, concluyeron que la ecuación combinada CKD-EPIcr-cys de 2021 predice el aclaramiento de fármacos mejor que la CKD-EPIcr de 2021, la CKD-EPIcys de 2012 o la C-G eCrCL. Por lo tanto, esta podría ser una situación en la que la ecuación combinada esté justificada si no es viable calcular el mCrCL o el mGFR.

 

Un estudio de concordancia de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) en más de 17,700 adultos hospitalizados mostró una discrepancia entre la ecuación CKD-EPIcr de 2021 y la CKD-EPIcys de 2012 en una gran parte de los pacientes en cuidados agudos. Lamentablemente, dado que no se disponía de concentraciones plasmáticas de fármacos para la mayoría de los medicamentos y que ni la mGFR ni la mCrCL se utilizaron como estándar relativo, se desconoce qué biomarcador podría haber sido el más adecuado. Es importante destacar que estas ecuaciones no se desarrollaron para su uso en el ámbito de los cuidados agudos.

 

Consulte el artículo de la revista JACCP de 2025 que se cita a continuación para conocer un análisis de la experiencia de un centro médico universitario en la integración de la cistatina C para la dosificación de medicamentos en su práctica clínica de cuidados agudos.

 

Referencias:

¿Qué medidas debo tomar si detecto una discrepancia significativa entre la eGFRcr y la eGFRcys de un paciente?

 

En los casos en los que los valores de la taza de filtración glomerular (eGFR) estimada según la fórmula CKD-EPIcr de 2021 y según la fórmula CKD-EPIcys de 2012 sean discordantes (por ejemplo, cuando los resultados sean un 20% o más superiores o inferiores a los de la otra fórmula), la fórmula CKD-EPIcr-cys de 2021 suele ser más precisa que tanto la fórmula CKD-EPIcr de 2021 como la fórmula CKD-EPIcys de 2012. Sin embargo, en pacientes con factores significativos ajenos a la TFG que afecten únicamente a la creatinina sérica (por ejemplo, atrofia muscular o suplementación con creatina en un culturista), es probable que el CKD-EPIcys de 2012 ofrezca resultados más precisos que el CKD-EPIcr-cys de 2021. Del mismo modo, en pacientes con factores significativos distintos de la TFG que afecten únicamente a la cistatina C (p. ej., efectos del tabaquismo, enfermedad inflamatoria no controlada), es probable que el modelo CKD-EPIcr de 2021 ofrezca resultados más precisos que el CKD-EPIcr-cys de 2021. Consulte la tabla 2 del informe de consenso de la NKF para obtener más orientación.

 

Por lo tanto, es importante evaluar la presencia y la magnitud de los diversos factores determinantes distintos de la TFG para cada biomarcador que pueda presentar un paciente, a fin de identificar cuál puede ser más adecuado para su situación. En situaciones en las que se requiera una precisión aún mayor para la toma de decisiones relacionadas con la medicación (p. ej., la dosificación de medicamentos con un índice terapéutico estrecho), puede estar indicado el mGFR (o mCrCL) y/o el control terapéutico de fármacos.

 

Referencias:

¿Hay alguna forma fácil de recordar algunos de los factores determinantes de la cistatina C que no están relacionados con la TFG?

 

Los factores que influyen en las tasas de metabolismo celular pueden afectar a las concentraciones de cistatina C; desde el punto de vista farmacológico, los corticosteroides, las hormonas del crecimiento y otros agentes que aumentan la renovación celular pueden elevar las concentraciones de cistatina C. Desde el punto de vista de las comorbilidades, los estados inflamatorios sistémicos (sepsis, infección activa), los estados hipercelulares (neoplasia maligna activa), el tabaquismo o el hipertiroidismo pueden aumentar las concentraciones de cistatina C, mientras que las enfermedades asociadas a una disminución del metabolismo celular (por ejemplo, el hipotiroidismo no controlado) pueden reducirla. La obesidad también puede aumentar las concentraciones de cistatina C debido a un mayor número de células nucleadas. No está claro en qué medida estos factores influyen en la cistatina C (por ejemplo, un aumento del 5% o del 50%), pero deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar un valor de cistatina C, especialmente cuando discrepa significativamente de la Scr.

 

Referencias:

Consideraciones prácticas, herramientas y recursos

¿De qué herramientas dispone el personal clínico para pasar a utilizar la eGFR independiente de la raza a la hora de tomar decisiones relacionadas con la medicación?

 

La NKF ha elaborado varios recursos y documentos orientativos para ayudar a los profesionales clínicos y a las consultas a aplicar en la práctica las ecuaciones de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) CKD-EPI, independientes de la raza. Los profesionales clínicos también pueden consultar el informe de consenso de la NKF para obtener orientación sobre las mejores prácticas a la hora de incorporar la eGFRBSAadj en la toma de decisiones relacionadas con la medicación. Además, el grupo de trabajo ha elaborado este documento de preguntas frecuentes para ofrecer orientación adicional sobre algunas de las dudas más habituales. En la página de recursos de la NKF “taza de filtración glomerular (eGFR) independiente de la raza para decisiones relacionadas con la medicación” se pueden encontrar otras herramientas, entre las que se incluyen una presentación de diapositivas con plantillas, una serie de preguntas de autoevaluación basadas en casos y un recurso sobre buenas prácticas con recomendaciones para implementar estos cambios en la historia clínica electrónica (HCE). Si su sistema de EHR no puede generar el eGFRBSAadj, considere la posibilidad de incluir un hipervínculo a la calculadora de eGFR de la NKF en las pantallas y menús en los que deba utilizarse el eGFRBSAadj para la toma de decisiones relacionadas con la medicación.

 

Referencias:

¿Qué factores debo tener en cuenta a la hora de interpretar un valor de eGFRBSAadj?

 

Además de los factores habituales que se deben tener en cuenta a la hora de interpretar una eGFR (por ejemplo, función renal estable, presencia o ausencia de factores que no influyen en la TFG, afecciones concomitantes, entorno hospitalario frente a ambulatorio), hay otros factores adicionales que es importante considerar al interpretar una eGFRBSAadj, entre los que se incluyen:

  • ¿Hasta qué punto son actuales y precisos la estatura y el peso utilizados para determinar la superficie corporal (BSA)? Ambas medidas, tal y como figuran en la historia clínica electrónica (HCE), son muy propensas a errores de introducción de datos o a ser el resultado de estimaciones. Al interpretar el eGFRBSAadj, utilice una BSA actual y válida para el paciente (basada en la estatura y el peso). Esto cobra especial importancia si la HCE realiza automáticamente estos cálculos por usted.
  • ¿Cuán reciente fue la medición del biomarcador (p. ej., Scr, cistatina C) y sigue siendo clínicamente relevante dada la situación del paciente? Resultará útil comprender bien los parámetros de su sistema sanitario para la notificación de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) con cada biomarcador (p. ej., “períodos retrospectivos”, requisitos de notificación).

Para ayudar a las distintas instituciones a aplicar estas recomendaciones en sus sistemas de HCE, la NKF ha elaborado un recurso de buenas prácticas con recomendaciones para aprovechar la HCE con el fin de automatizar de forma segura la notificación del eGFRBSAadj y así fundamentar las decisiones terapéuticas.

¿Existen poblaciones específicas en las que la transición del eCrCL C-G al eGFRBSAadj para la toma de decisiones relacionadas con la medicación pueda tener un mayor impacto?

 

Las ecuaciones de estimación de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) se han derivado a partir de conjuntos de datos más diversos que la ecuación original de C-G para el eCrCL en varios aspectos (por ejemplo, sexo, raza y tamaño corporal). Por lo tanto, es probable que reflejen mejor la población general de pacientes que se atiende en la práctica clínica actual. Los pacientes que se encuentran en cualquiera de los extremos del espectro de tamaño corporal (es decir, con bajo peso u obesidad) también pueden verse muy afectados si la transición se realiza de forma incorrecta y se utiliza la eGFR estandarizada para decidir la dosificación, en lugar de la eGFR ajustada al área de superficie corporal (BSA).

 

Otro grupo de personas que probablemente se verá afectado es el de los adultos mayores (p. ej., mayores de 70 años). Esta población de pacientes estuvo infrarrepresentada en el desarrollo de todas las ecuaciones utilizadas para estimar la función de filtración renal (es decir, la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) de CKD-EPI y la eCrCL de C-G). En los adultos mayores, es importante tener en cuenta la disminución de la masa muscular relacionada con la edad en el contexto de las disminuciones normales de la función renal asociadas al envejecimiento. En un estudio de simulación con adultos de 70 años, el eCrCL de C-G (utilizando el peso corporal total) proporcionó valores más bajos que el eGFRBSAadj de CKD-EPI, especialmente en pacientes con una Scr más baja o un IMC más bajo. Por el contrario, se observó que la estimación basada en el eCrCL de C-G era más alta que el eGFRBSAadj en pacientes con un IMC más alto. A menudo, los médicos se ven tentados a optar por el valor más bajo, especialmente en personas mayores, pero eso no significa que el resultado más bajo sea siempre más preciso o más seguro. En determinadas situaciones (por ejemplo, con antibióticos, antivirales o fármacos quimioterapéuticos), basarse automáticamente en el valor más bajo puede causar un perjuicio significativo al limitar la eficacia.

 

Lamentablemente, ninguna ecuación de estimación ofrece un resultado óptimo (incluida la C-G eCrCL) a la hora de evaluar la función de filtración renal en personas mayores en todo el espectro de peso. Se trata de una población en la que el criterio clínico es esencial para sopesar los riesgos y beneficios de las decisiones terapéuticas en el contexto de la situación clínica de cada paciente concreto. Se necesitan más datos en personas mayores (en todos los estratos de peso) para las ecuaciones actuales de eGFR que se comparen con la mGFR, el estándar actual para evaluar la función de filtración renal.

 

Suponiendo que los factores determinantes de la cistatina C distintos de la TFG sean mínimos, los médicos y farmacéuticos pueden considerar la ecuación eGFRcr-cys (ajustada por el área de superficie corporal, BSA) para la evaluación rutinaria de la TFG en personas mayores. Para decisiones terapéuticas críticas, se debe considerar el uso de la mGFR (o la mCrCL si la mGFR no es fácilmente accesible o no está disponible).

 

Referencias:

¿Qué repercusiones podría tener la transición de C-G eCrCL a eGFRBSAadj en las decisiones sobre la dosificación de los medicamentos?

 

Es probable que el impacto más notable de esta transición se perciba en torno a los umbrales de dosis (es decir, el punto en el que se recomienda una dosis diferente en función del valor de eGFRBSAadj del paciente). En situaciones en las que exista información contradictoria o discrepancias (por ejemplo, al comparar el eGFRBSAadj con el prospecto o con compendios que ofrecen orientación basada en el eCrCL-C-G), es imprescindible aplicar el criterio clínico. Cabe recordar que varios estudios han demostrado que el eGFRBSAadj predice el aclaramiento y/o el área bajo la curva de concentración plasmática en función del tiempo (AUC) de varios medicamentos mejor que el C-G eCrCL, tanto si se utiliza el peso corporal total como diversos pesos de dosificación.

 

Otra posible repercusión se da cuando puede estar indicado y/o recomendarse suspender determinados medicamentos a partir de un umbral concreto de eGFR/eCrCL. Si el eGFR de un paciente no se ajusta en función de su BSA, es posible que se suspenda un medicamento de forma prematura debido a la percepción de que el aclaramiento renal de los medicamentos por parte del paciente es menor de lo que realmente es.

¿Qué iniciativas de seguimiento de datos o de investigación resultarían útiles para evaluar el impacto de este cambio?

 

Aunque este grupo de trabajo no considera que sea necesario realizar más investigaciones para pasar del C-G eCrCL al eGFRBSAadj —independiente de la raza— a la hora de tomar decisiones relacionadas con la medicación, las investigaciones en curso siempre resultan útiles para disipar las dudas que puedan tener los profesionales clínicos. El impacto de este cambio puede evaluarse de varias maneras, entre ellas:

Estudios prospectivos: 

  • Realizar estudios prospectivos para supervisar la aplicación de las recomendaciones y evaluar su impacto en la precisión de la dosificación de los medicamentos y en los resultados de los pacientes. Al llevar a cabo estos estudios, es importante comparar el rendimiento de las ecuaciones con respecto a la mGFR y/o a las concentraciones plasmáticas de los fármacos como estándares actuales (en lugar de comparar las ecuaciones entre sí en estudios de discordancia en la dosificación).

Análisis retrospectivos de datos: 

  • Analizar datos retrospectivos para comparar las prácticas de dosificación de los medicamentos y los efectos adversos o los indicadores de eficacia antes y después de la aplicación de estas recomendaciones. Esto puede ayudar a identificar cualquier problema significativo relacionado con los cambios en los patrones de dosificación en diversas poblaciones de pacientes.
  • Analizar conjuntos de datos retrospectivos sobre la concentración de fármacos en los medicamentos de interés y aplicar enfoques de modelización farmacocinética para predecir el aclaramiento del fármaco o el área bajo la curva de concentración plasmática en función del tiempo (AUC) con el eCrCL de C-G (con diversos pesos) en comparación con las ecuaciones recomendadas de eGFRBSAadj de CKD-EPI.

Evaluaciones del flujo de trabajo clínico: 

  • Evaluar el flujo de trabajo en las farmacias y en las prácticas del sistema sanitario para determinar el impacto de estas recomendaciones en las operaciones diarias, los flujos de trabajo, la coordinación entre disciplinas y los resultados clínicos, e identificar oportunidades para aumentar la eficiencia (si es necesario).
¿Es posible modificar la configuración de nuestra historia clínica electrónica (HCE) para incorporar la generación automática del valor eGFRBSAadj y así evitar el paso adicional de realizar cálculos adicionales?

 

Lo primero y más importante es asegurarse de que su historia clínica electrónica (HCE) utilice las ecuaciones independientes de la raza recomendadas por el Grupo de Trabajo NKF-ASN para comunicar la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) estimada. Consulte el artículo de “Clinical Chemistry” que se cita a continuación para obtener orientación sobre cómo los laboratorios clínicos pueden aplicar las ecuaciones de eGFR recomendadas.

Una vez que haya confirmado que su EHR utiliza las ecuaciones independientes de la raza, será importante involucrar a varias entidades de su organización para identificar la forma o formas más adecuadas de incluir el eGFRBSAadj en su EHR. Algunas recomendaciones sobre cómo poner en marcha esta iniciativa son:

  • Evaluar los posibles obstáculos y factores facilitadores, tanto a nivel de los sistemas de información (SI) como a nivel institucional, para diseñar y poner a prueba el cambio desde el principio. Entre los obstáculos pueden figurar la complejidad de integrar nuevos métodos de cálculo de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) en los sistemas existentes y la dificultad para obtener el apoyo institucional necesario para los cambios. Entre los factores facilitadores puede figurar la identificación de todos los lugares en los que actualmente se registra o muestra el C-G eCrCL en su HCE, ya que estas son las áreas en las que la sustitución por el eGFRBSAadj resultará más útil. Centrarse en este aspecto puede ayudar a que el alcance del proyecto sea más manejable 
  • Identifique a las partes interesadas clave. Esto implica determinar quiénes se verán afectados por el cambio, como los profesionales clínicos implicados en la toma de decisiones sobre la medicación y la verificación de dosis, el personal de laboratorio y el personal de TI. 
  • Identifique las restricciones y limitaciones institucionales. Esto incluye evaluar la colaboración entre el personal de laboratorio y los equipos del EHR para garantizar la integración de los datos.
  • Elabore un plan de implementación detallado para esbozar los pasos necesarios para actualizar el EHR, asignar responsabilidades y establecer plazos para cada fase del proyecto.
  • Formar al personal clínico y al resto del personal o departamentos afectados para garantizar que todos los implicados en la toma de decisiones sobre la medicación y la verificación de las dosis comprendan este nuevo enfoque de la toma de decisiones relacionadas con la medicación y sus implicaciones para la atención al paciente.
  • Es necesario aplicar ciclos continuos de Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar (PDSA) para revisar los efectos del cambio. El seguimiento y la evaluación periódicos del proceso de implementación permiten realizar ajustes y mejoras según sea necesario.

Para ayudar a las instituciones a aplicar estas recomendaciones en sus sistemas de HCE, el grupo de trabajo de la NKF ha elaborado un recurso de buenas prácticas con recomendaciones para aprovechar la HCE con el fin de automatizar de forma segura la notificación del eGFRBSAadj y así fundamentar las decisiones sobre la medicación. 

 

Referencias: 

Todos los estudios a los que se hace referencia en el artículo son ejemplos extraídos de la práctica hospitalaria. ¿Cómo se aplica esta práctica a las decisiones relacionadas con la medicación en el ámbito ambulatorio?

 

Se utilizaron los estudios citados en el informe de consenso de la NKF porque evaluaban el aclaramiento real (u otros parámetros farmacocinéticos relevantes) de medicamentos que se eliminan en gran medida por vía renal, comparándolos con la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) y la C-G eCrCl, independientes de la raza. Lamentablemente, este tipo de estudios rara vez se realizan en el ámbito ambulatorio, por lo que no existían modelos ambulatorios a los que recurrir. Sin embargo, los mismos principios de estos estudios realizados en pacientes hospitalizados seguirían siendo aplicables a los medicamentos en el ámbito ambulatorio. En situaciones en las que exista preocupación por una sobredosis o una dosis insuficiente de medicamentos con un índice terapéutico bajo, se pueden monitorizar las concentraciones plasmáticas del fármaco, los síntomas del paciente y/o los marcadores de eficacia (por ejemplo, el INR o las concentraciones de glucosa en sangre). Además, se pueden emplear enfoques de modelización farmacocinética y farmacodinámica para comparar las ecuaciones de taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) recomendadas como factores predictivos del aclaramiento del fármaco y/o del AUC.

Posibles efectos en las fases posteriores

¿Cómo podrían afectar estas recomendaciones a las decisiones sobre la cobertura de los tratamientos por parte de las aseguradoras?

 

Es difícil determinar el impacto de estas recomendaciones en las decisiones sobre la cobertura de los medicamentos por parte de las aseguradoras. Como mínimo, no es probable que tenga un impacto negativo, ya que la mayoría de las decisiones se basan en la indicación del medicamento y no en recomendaciones específicas de dosificación. Sin embargo, pueden darse situaciones en las que la eGFR estandarizada de un paciente pueda desaconsejar el uso de un medicamento, mientras que la eGFRBSAadj, más específica para cada paciente, sugiera lo contrario (especialmente en el caso de pacientes con una BSA superior a 1.73 m²). En estas situaciones, las referencias utilizadas en el informe de consenso de la NKF y los recursos complementarios, como este documento, pueden ayudar a proporcionar documentación de apoyo para las apelaciones.

 

En cuanto al uso de la cistatina C, el Grupo de Trabajo NKF-ASN para la reevaluación de la inclusión de la raza en el diagnóstico de enfermedades del riñón recomienda que se realicen esfuerzos a nivel nacional para facilitar un uso mayor, rutinario y oportuno de la cistatina C, especialmente para confirmar la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) en la toma de decisiones clínicas. Las actuales determinaciones de cobertura de la cistatina C se centran principalmente en el diagnóstico y la etapa de la ERC. Con el aumento de su uso y las investigaciones sobre la aplicación de la cistatina C en la toma de decisiones relacionadas con la medicación, esto podría mejorar la cobertura de los seguros para las pruebas de cistatina C.

 

Además, el Grupo de Trabajo de la Iniciativa de Participación de Laboratorios de la NKF está colaborando con los responsables de la Sociedad Estadounidense de Patología y Laboratorios para desarrollar herramientas que faciliten la implantación de las pruebas de cistatina C. Esta colaboración incluye la creación de contenidos y directrices para ayudar a los laboratorios a integrar la cistatina C en sus protocolos de análisis.

 

Referencias: 

¿Qué repercusiones podría tener esta transición en los distintos protocolos, normas de práctica y acuerdos de práctica colaborativa?

 

Esto dependerá de cómo estén configurados estos elementos en su centro. La NKF recomienda a los profesionales sanitarios que revisen sus protocolos, normas de práctica y acuerdos de práctica colaborativa, prestando especial atención a cualquier referencia al C-G eCrCL y sustituyéndolas por el eGFRBSAadj [independiente de la raza] en cualquier ámbito relacionado con la dosificación de los medicamentos. Los farmacéuticos y otros profesionales de la salud también pueden plantearse incorporar la cistatina C en estos documentos clave de la práctica clínica, incluidas las directrices específicas de cada centro sobre cómo y cuándo deben integrarse los análisis de cistatina C en la toma de decisiones relacionadas con la medicación. Considere la posibilidad de utilizar los escenarios presentados en la tabla 2 de las recomendaciones de consenso de la NKF para orientar esas conversaciones. 

 

Referencias:

¿Qué implicaciones tiene este cambio para los programas de evaluación de la enfermedad renal crónica (ERC) en la población?

 

El alcance de las recomendaciones de la NKF relacionadas con este trabajo se centra en la toma de decisiones sobre la medicación, por lo que se distingue de la evaluación y el seguimiento de la ERC. Sin embargo, se recomienda eliminar la raza de las ecuaciones utilizadas para estimar la TFG en todos los aspectos de la atención de la ERC, incluidos los programas de salud pública y de mejora de la calidad relacionados con la ERC, con el fin de proporcionar estimaciones más equitativas para todas las personas. A la hora de realizar pruebas de evaluación de la ERC, hay que recordar que el grupo de trabajo NKF-ASN de 2021 recomienda utilizar la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) estandarizada (en ml/min/1.73 m²) como medida a nivel poblacional para la evaluación, el diagnóstico y la etapa de la ERC.

 

Una vez que una persona ha recibido un diagnóstico de ERC, el eGFRBSAadj puede proporcionar una evaluación más personalizada de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) que sirva de base para las decisiones relacionadas con la medicación de esa persona. Con una eGFR más precisa, los profesionales clínicos implicados en la toma de decisiones sobre la medicación y la verificación de las dosis pueden mitigar el riesgo de una dosificación o selección inadecuada de los medicamentos, lo que conduce a mejores resultados para los pacientes y a mejoras en la salud general de la población.

 

Referencias: 

Glosario

  • AUC: área bajo la curva de concentración plasmática en función del tiempo
  • BSA: superficie corporal
  • C-G: fórmula de Cockcroft-Gault
  • CKD-EPI: Colaboración sobre la Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica
  • CKD-EPIcr 2021: ecuación de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) estimada de la CKD-EPI de 2021 con creatinina
  • 2021 CKD-EPIcr-cys: ecuación de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) de la CKD-EPI de 2021 con creatinina y cistatina C
  • 2012 CKD-EPIcys: ecuación de la taza de filtración glomerular (eGFR) de la CKD-EPI de 2012 con cistatina C
  • eCrCL: aclaramiento estimado de creatinina
  • eGFR: tasa de filtración glomerular estimada
  • eGFRBSAadj: tasa de filtración glomerular estimada ajustada por superficie corporal (unidades: ml/min)
  • mCrCL: aclaramiento de creatinina medido
  • mGFR: tasa de filtración glomerular medida
  • NKF: Fundación Nacional del Riñón
  • Scr: creatinina sérica

Agradecimientos

Autores:

  • Andrew Bzowyckyj, Doctor en Farmacia (PharmD), BCPS, CDCES
  • Venita Le Schandorf, Doctora en Enfermería (DNP), Enfermera Practicante Certificada (ARNP), Enfermera de Familia Certificada (FNP-BC)
  • Andrew Webb, Doctor en Farmacia (PharmD), BCCCP

Revisores:

  • Tracy Anderson-Haag, Doctora en Farmacia (PharmD), BCPS, BCTXP
  • Joanna Hudson, Doctora en Farmacia, BCPS
  • W. Greg Miller, doctor
  • Tom Nolin, Doctor en Farmacia, Doctor en Filosofía
  • Wendy St. Peter, Doctora en Farmacia
  • Joseph Vassalotti, doctor en Medicina