Buenas prácticas para la integración en los sistemas de historias clínicas electrónicas

El Grupo de Trabajo de la NKF para la implantación de la eGFR independiente de la raza en las decisiones relacionadas con la medicación ha recomendado las siguientes prácticas recomendadas para su integración en los sistemas de historias clínicas electrónicas (HCE).

Qué debería incluir una historia clínica electrónica

• Datos subyacentes que permitan aplicar todas las fórmulas de eGFR
  • creatinina sérica (Scr)
  • cistatina C sérica (cys)
  • edad
  • Superficie corporal (BSA, calculada)
    • peso
    • altura
• Importancia de la estatura y el peso ‘actuales’
  • La definición de ‘actual’ varía en función de la situación clínica.
  • En general, recomendamos que, en el caso de los pacientes adultos (≥ 18 años), el peso se haya medido en los últimos 5 días para los pacientes hospitalizados y en el último año para los pacientes ambulatorios. Sin embargo, dado que los distintos sistemas sanitarios pueden querer establecer sus propias normas, recomendamos que las historias clínicas electrónicas (HCE) incluyan un parámetro ajustable por cada centro.
  • Si el valor se ha obtenido fuera del intervalo de tiempo deseado, los valores deben presentarse igualmente al usuario con una advertencia adecuada y la opción de actualizar el valor antes de mostrar una taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) calculada.
  • El usuario siempre debe tener la opción de modificar el peso o la estatura en función de la situación clínica.
• Presentación de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) en la historia clínica electrónica
  • Esta información debe presentarse siempre que se necesiten valores de eGFR para la toma de decisiones clínicas.
  • Para evitar confusiones, se deben mostrar al usuario de forma adecuada tanto la eGFR estandarizada (mL/min/1.73 m^²; utilizada para la estadificación de la enfermedad) como una eGFR ajustada por BSA (mL/min; utilizada para la dosificación de la medicación), claramente etiquetadas con el nombre de la ecuación y las unidades de medida.
    • Solo deben utilizarse las fórmulas actuales (es decir, las ecuaciones CKD-EPI independientes de la raza).
    • En las pantallas utilizadas para la dosificación de la medicación solo debe mostrarse la eGFR ajustada a la superficie corporal (BSA) (mL/min).
    • Estos valores deben redondearse al mL/min más cercano (sin decimales).
  • El resultado debe comunicarse incluso cuando supere los valores esperados.
  • Suponiendo que se disponga de resultados de creatinina sérica (Scr) y/o cistatina C sérica (cys), recomendamos que las fórmulas se muestren en el orden de prioridad que se presenta en la Tabla 1, pero siempre deben tenerse en cuenta los factores determinantes distintos de la TFG a la hora de seleccionar la ecuación adecuada.
  • Si no se dispone de un valor de Scr o de cys, la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) deberá calcularse basándose en el valor disponible.

Tabla 1: Prioridades recomendadas para la presentación de los resultados de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés)

• Tenga en cuenta que el Colegio Americano de Patólogos (CAP) exige que los profesionales clínicos tengan acceso a la información sobre la ecuación utilizada para calcular los resultados de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés). Recomendamos que los historiales clínicos electrónicos (HCE) incluyan dicho comentario al mostrar los cálculos de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés), preferiblemente incluyendo el nombre de la ecuación directamente en el nombre de la prueba. Esto se aplica tanto a los cálculos estandarizados (mL/min/1.73 m^²) como a los ajustados por BSA (mL/min).
• Los resultados estandarizados de la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés) deben conservarse para realizar un seguimiento a lo largo del tiempo
  • Los resultados conservados podrían mostrarse en una ficha de seguimiento u otro método adecuado
  • Los valores históricos y las tendencias son importantes para ayudar a comprender los cambios en la función de filtración renal del paciente

• Apoyo a la toma de decisiones sobre la dosificación de medicamentos en el momento de introducir el pedido
  • Los sistemas de los proveedores deben diseñarse de tal forma que los valores de la función renal puedan utilizarse automáticamente como datos de entrada para la comprobación del rango de dosis.
    • Los valores utilizados deben mostrarse para que el usuario los revise y, en caso necesario, los usuarios deben poder actualizar dichos valores para su uso en el cálculo; esto incluye añadir o actualizar cualquier valor necesario que ya figure en la historia clínica electrónica.
      • Entre ellos se incluyen, entre otros, el peso, la estatura y el sexo para uso clínico.
      • Los usuarios deben tener la opción de indicar si los valores añadidos o modificados deben actualizar el sistema en su conjunto o si se utilizan únicamente para el cálculo actual.
    • Recomendamos que los proveedores de historias clínicas electrónicas (EHR) y de bases de datos de medicamentos ofrezcan a los clientes la opción de realizar una evaluación de la dosis basada en _el eGFR_BSAadj (mL/min), independientemente de las ecuaciones utilizadas en las fuentes de referencia.
    • Cuando las fuentes de referencia (etiqueta del envase del medicamento, compendios farmacéuticos) proporcionen ajustes de dosis basados en el eCrCL, debería existir la opción de realizar la evaluación de las dosis preferentemente en función del eGFR_BSAadj. Este eGFR_BSAadj, independiente de la raza, debería obtenerse directamente del EHR utilizando las mediciones disponibles o introducidas.
    • Si la eGFR facilitada está estandarizada a una BSA de 1.73 m² (mL/min/1.73 m^²), el valor debe ajustarse en función de la BSA del paciente (mL/min), para individualizar la dosificación.
    • Cuando no se disponga de la estatura y/o el peso, lo que impida el cálculo de la BSA y el ajuste de la eGFR a la BSA del paciente, es aceptable utilizar la eGFR estandarizada.
      • Cuando esto ocurra, se pedirá al usuario que introduzca la estatura y/o el peso para permitir el cálculo de una eGFR_BSAadj.
• Ciertos fármacos cuentan con pautas de dosificación en caso de insuficiencia renal que especifican un determinado tipo de medida como ideal. Por ejemplo, la literatura recomienda que los ajustes de la dosis de dofetilida se basen en el eCrCL calculado mediante la ecuación de Cockcroft-Gault con el peso corporal real. Se debe concientizar a los usuarios de estos casos y que comprendan las limitaciones de los sistemas de apoyo a la decisión clínica (CDS) a la hora de captar dichos matices.