Unidades de cuidados de transición en diálisis

Ann Pittaoulis, dietista titulada (RD), nutricionista dietista licenciada (LDN)

A pesar de los continuos esfuerzos por informar sobre la enfermedad renal crónica (ERC), muchos pacientes que comienzan la diálisis en Estados Unidos siguen sin estar concientizados sobre en qué consiste este tratamiento. Es posible que ni siquiera los pacientes ni sus familias comprendan las diferentes modalidades disponibles. Se ven obligados a afrontar un diagnóstico de insuficiencia renal. Por lo tanto, necesitan información sobre sus opciones y una mejor gestión médica. Una respuesta prometedora a esta necesidad son las Unidades de Cuidados de Transición (TCU). Una TCU proporciona ese apoyo emocional, permite la coordinación de la atención y ofrece información y apoyo tanto al paciente como a la familia. Leer más.

Ann Pittaoulis, dietista titulada (RD), nutricionista dietista licenciada (LDN)

A pesar de los continuos esfuerzos por informar sobre la enfermedad renal crónica (ERC), muchos pacientes que comienzan la diálisis en Estados Unidos siguen sin estar concientizados sobre en qué consiste este tratamiento. Es posible que ni siquiera los pacientes ni sus familias entiendan las diferentes opciones de modalidades de diálisis. El impacto emocional que supone comenzar la diálisis es una experiencia abrumadora que no tiene por qué producirse; sin embargo, lamentablemente, ocurre. Es probable que los nuevos pacientes en diálisis comiencen el tratamiento con un catéter venoso central. De hecho, esto ocurre en aproximadamente el 80% de todos los pacientes al iniciar la diálisis. Presentan un alto riesgo de hospitalización y de mortalidad, y consumen recursos sanitarios de manera significativa durante el primer año de diálisis.¹

Según las estadísticas más recientes, el 15% de la población estadounidense padece una enfermedad del riñón. A pesar de la prevalencia de la ERC, la mayoría ni siquiera saben que la padecen. Menos del 20% de los pacientes con ERC en etapa 3 saben que la padecen, y este es el grupo más numeroso de pacientes con ERC. En la etapa 4, solo alrededor del 60% es consciente de ello y, en la etapa 5, cuando los pacientes necesitan diálisis, todavía hay muchos que desconocen su diagnóstico. Por lo tanto, cuando los pacientes desarrollan falla renal y enfermedad del riñón en etapa terminal, necesitan apoyo emocional. Se ven obligados a afrontar el diagnóstico de falla renal. Por ello, necesitan información sobre sus opciones y un mejor manejo médico. Una respuesta prometedora a esta necesidad son las Unidades de Cuidados de Transición (UCT). Una UCT proporciona ese apoyo emocional, permite la coordinación de la atención y ofrece información y apoyo tanto al paciente como a la familia.¹

En su sentido más amplio, la atención de transición se refiere a la coordinación y la continuidad de la atención sanitaria durante el paso de un entorno asistencial a otro. En términos sencillos, un buen ejemplo de atención de transición sería la coordinación de la atención cuando un paciente pasa de un entorno hospitalario a un centro de enfermería especializada. Este concepto también se ha aplicado a pacientes con enfermedad del riñón crónica, en los que el paciente está pasando a la etapa 5 de la enfermedad del riñón y necesitará diálisis.

Una TCU se encarga de proporcionar apoyo emocional al paciente y de educarle sobre la enfermedad del riñón. Las TCU permiten al paciente decidir qué modalidad de diálisis se adapta mejor a sus necesidades individuales. La mayoría de los pacientes, cuando se les comunica por primera vez que padecen una falla renal y necesitan diálisis, dan por sentado que la diálisis es extremadamente complicada y supone un reto técnico. Puede existir la creencia generalizada de que lo mejor para ellos es recibir diálisis en una clínica bajo el cuidado de personal formado y con experiencia.

La falta de información adecuada al paciente y de apoyo en la toma de decisiones son los principales obstáculos para que los pacientes elijan el tratamiento domiciliario. A menudo, cuando los pacientes comienzan la diálisis en una unidad de centro, no reciben la formación adecuada para los nuevos pacientes. Aunque los centros de diálisis puedan querer ofrecer esta formación, se enfrentan a numerosos retos a la hora de impartirla de forma adecuada. Esto incluye el desarrollo y la difusión óptima de materiales educativos, así como la dotación de personal y la formación adecuadas;^² una TCU permitiría todo ello.

Está ampliamente documentado que la hemodiálisis domiciliaria (HHD) y la diálisis peritoneal (PD) se asocian con mejores resultados clínicos, menores tasas de hospitalización y una mejor calidad de vida en comparación con la hemodiálisis convencional en centros especializados. Sin embargo, en EE. UU. todavía menos del 12% de los pacientes que necesitan diálisis utilizan la diálisis en casa (HHD o PD). En las encuestas, más del 90% de los nefrólogos elegirían para sí mismos las modalidades de diálisis en casa^.² Según el Dr. David E. Henner, que presentó recientemente una ponencia sobre las Unidades de Cuidados de Transición en las Spring Clinical Meetings de 2022 de la NKF, sigue existiendo una importante carencia de formación sobre la ERC. ¿Por qué necesitan esta formación? La prevalencia de la ESKD sigue aumentando y la ERC en estadio 5 ha ido creciendo de forma constante. Reconoció que se produjo un ligero descenso en 2020 y 2021; muy probablemente debido a la COVID-19, ya fuera porque se perdió el contacto con los pacientes o porque estos no buscaban atención médica. Sin embargo, se ha producido un aumento exponencial en los últimos meses que pronto estará disponible en el informe de Renal Data^.³

El Dr. Henner, al igual que muchos de sus colegas, coincide en que el mejor tratamiento, después del trasplante preventivo, son las terapias domiciliarias, ya sea la hemodiálisis domiciliaria (HHD) o la diálisis peritoneal (PD). Añade que a la mayoría de los pacientes, cuando ingresan de urgencia en una unidad de diálisis, nunca se les ofrece la opción de elegir otra modalidad.

Una encuesta realizada por una de las redes de ESRD reveló que

• al 66% NO se le presentó la opción de la DP
• al 88% no se le presentó la opción de la HHD
• al 74% no se le presentó la opción del trasplante^⁴

Uno de los objetivos de la TCU es cambiar estas estadísticas.

Otra de las principales razones por las que se ha impulsado la diálisis en casa, además de que los resultados son mejores, es que, en julio de 2019, el presidente Trump firmó un decreto ejecutivo en el que ordenaba al Departamento de Salud y Servicios Humanos que elaborara políticas para abordar la ESKD en EE. UU. Había tres objetivos principales:

1. Reducir en un 25% el número de estadounidenses que desarrollan ESKD para 2030

2. Que el 80% de los nuevos pacientes con ESKD en 2025 reciban diálisis en casa o se sometan a un trasplante

3. Duplicar el número de riñones disponibles para trasplante para 2030

Detrás de todo ello hay una serie de iniciativas que incluyen un modelo de pago.^⁵ Muchos líderes del programa KOP en el ámbito de la nefrología consideran que se trata de un objetivo muy ambicioso. Las TCU están diseñadas para fomentar la diálisis en casa y pueden desempeñar un papel clave a la hora de intentar alcanzar estos objetivos.

Historia de las TCU

La primera unidad de transición conocida fue creada como la “Unidad de Orientación en Diálisis” en el Northwest Kidney Center por el Dr. Joel Eschback en 1981. La unidad de orientación ofrecía un programa de estabilización de dos meses que hacía hincapié en la modalidad de tratamiento, la educación nutricional, la “rehabilitación” del paciente y la transición segura a la diálisis en casa. Históricamente, el Northwest Kidney Center tenía una baja tasa de pacientes que optaban por modalidades de diálisis en casa, pero sus resultados al cabo de un año mostraron que un sorprendente 62% de los pacientes realizaba la transición a la unidad de diálisis en casa. A pesar de que a su unidad acudían pacientes cada vez más complejos, lograron mantener una tasa de adopción de las terapias domiciliarias del 25% a mediados de la década de 1990.^⁶

En la década de los 2000, los grandes proveedores de diálisis con sede en Estados Unidos pusieron en marcha programas específicos de mejora de la calidad dirigidos a los pacientes de nueva admisión. Aunque estos programas incluían muchos elementos del modelo de la TCU, no utilizaban un componente físico independiente, sino que se desarrollaban dentro del propio centro. Se observaron mejoras, como en las tasas de colocación de accesos, las hospitalizaciones y la mortalidad. Aunque la formación sobre modalidades formaba parte de estos programas, no se informaron los efectos sobre la adopción de la terapia domiciliaria.^⁷

En diciembre de 2016, un grupo de profesionales sanitarios interesados en mejorar los resultados de los pacientes formó el Grupo de Trabajo de la Iniciativa de Demostración de Cuidados de Transición (Transitional Care Demonstration Initiative Work Group) para esbozar el modelo de un TCP eficaz. También les preocupaba la mayoría de los pacientes que se veían obligados a iniciar la diálisis de forma repentina y/o no recibían una formación adecuada antes de comenzar el tratamiento. Los objetivos del grupo de trabajo incluían lo siguiente:

• Facilitar un mayor acceso a enfermeras y otros miembros del equipo asistencial para ayudar a fomentar relaciones de confianza entre el paciente y el equipo asistencial y responder a cualquier pregunta de los pacientes.
• Impartir formación exhaustiva sobre todas las modalidades, incluidas la hemodiálisis en centro, la diálisis en casa, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Se debe informar al paciente de que es probable que se requieran diferentes modalidades en distintos momentos a lo largo del periodo de atención.
• Desarrollar un plan de atención individualizado basado en las necesidades, los objetivos y el entorno doméstico de cada paciente. Esta labor requiere una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente.
• Ofrecer a los pacientes formación en autocuidado y experiencia práctica con las diferentes modalidades de diálisis.
• Estabilizar a los pacientes, lo que a veces requiere administrar tratamientos de diálisis más frecuentes y menos intensos durante los primeros días, así como ajustar la medicación, los pesos objetivo y la dieta según sea necesario.^⁸

Hoy en día, en Estados Unidos, las TCU apenas están empezando a implantarse. Se dispone de algunos datos, aunque la mayoría son anecdóticos. Uno de estos programas se llevó a cabo en Satellite Dialysis, denominado “Optimal Transitions”. El programa “Optimal Transitions” (OT) de Satellite Healthcare se desarrolló para proporcionar formación y apoyo en la toma de decisiones a los pacientes durante el periodo de transición. OT ofrece una formación exhaustiva sobre todas las modalidades de diálisis al inicio del tratamiento, a lo largo de un periodo de tiempo flexible. Este suele durar entre 1 – 4 semanas, y se adapta a diversas curvas de aprendizaje para dar tiempo a la estabilización física, la formación en autocuidado y la elección de la modalidad en función de las motivaciones, los objetivos y el entorno de vida individuales de cada paciente. Su Unidad de Cuidados de Transición (TCU) se basa en los pilares tradicionales de la formación y el apoyo psicosocial, pero ha añadido un nuevo elemento: un horario de diálisis de cinco días a la semana utilizando máquinas de diálisis en casa para ofrecer una experiencia de adaptación más suave.^⁷ El programa ha dado lugar a una mayor confianza de los pacientes a la hora de realizar la diálisis en casa, con el potencial de mejorar los resultados clínicos y reducir las hospitalizaciones^.⁴

Programas de atención de transición en todo el mundo

En el Reino Unido, Canadá y Estados Unidos, la diálisis de transición —y sus componentes— han comenzado a implantarse con resultados prometedores, entre los que se incluyen los siguientes:

• El Grand River Hospital (en Ontario, Canadá) puso en marcha en 2009 la Unidad “Right Start” para pacientes nuevos en diálisis. En esta unidad, los pacientes (normalmente aquellos que se ven obligados a iniciar la diálisis de forma repentina) reciben una formación exhaustiva sobre la enfermedad del riñón y la diálisis, y a menudo pueden recibir diálisis en casa. Los pacientes de un grupo de estudio experimentaron una reducción del riesgo de mortalidad un 22% mayor y una reducción de las readmisiones hospitalarias del 8% en comparación con una cohorte emparejada.^⁶
• Renal Ventures Management desarrolló en 2010 el programa “Coaching for Actions, Results and Empowerment” (RVCARE), que se centra en la formación, la mejora del acceso, la gestión del volumen, el estado nutricional y la transición de los pacientes a la modalidad de diálisis de su elección en los primeros 120 días de diálisis. Alrededor del 25% de sus pacientes había pasado a la diálisis en casa en un plazo de 120 días, frente al 13% al inicio del programa. Se produjo un aumento de cuatro veces en la adopción de la terapia de diálisis peritoneal con respecto a las medias registradas, así como reducciones drásticas en la mortalidad.^⁶,⁹
• El Reino Unido desarrolló en 2011 el modelo de “Atención Compartida en Hemodiálisis”, en el que el equipo asistencial ayuda a los pacientes a implicarse más en sus propios tratamientos. Como participantes activos en su atención, los pacientes aprenden a tomarse la tensión arterial, a programar su propia máquina y a realizar otras tareas relacionadas con la diálisis.^⁶

Tipos de unidades de transición

Existen básicamente dos tipos de unidades de transición (TCU): las ubicadas dentro de una unidad de diálisis ya establecida o las que constituyen una unidad independiente.

El primer tipo, la unidad de transición integrada, se encuentra dentro de una unidad de hemodiálisis ya establecida. La unidad de transición puede estar junto a la unidad del centro o en un módulo independiente en la misma planta. Las máquinas de hemodiálisis pueden ser unidades tradicionales de diálisis en el centro o unidades domésticas más pequeñas, como la NxStage, dependiendo del proveedor.

Entre las ventajas se incluyen:

• El personal también se familiarizará con la unidad de transición y estará más disponible para prestar servicios al nuevo paciente
• Hay una mayor exposición al tratamiento en el centro, por lo que los pacientes potenciales pueden ver cómo es el interior del centro
• Por lo general, el funcionamiento de la unidad resulta más económico, ya que no requiere una gran cantidad de personal adicional ni la aprobación de una nueva unidad
• Puede ser un factor decisivo a la hora de elegir la modalidad
• Normalmente se empieza con una máquina de diálisis en el centro

Entre las desventajas se incluyen:

• Los pacientes nunca llegan a sentir que pueden hacerlo por sí mismos
• Puede resultar traumático debido a todas las alarmas y la actividad

El otro tipo de TCU sería una unidad totalmente independiente. Se trata de una unidad autónoma, normalmente afiliada a una unidad de formación de un programa de diálisis domiciliaria.

Entre las ventajas se incluyen:

• Un entorno más tranquilo, menos caótico y más controlado
• Es menos probable que los pacientes comiencen el tratamiento en el centro
• Cuenta con personal especializado, lo que puede suponer horarios más flexibles
• Los cuidadores pueden participar en un entorno más relajado

Entre las desventajas se incluyen:

• Nunca se llega a tener una idea de cómo es realmente una unidad en un centro
• Su mantenimiento resulta más costoso para los centros

Independientemente de si la unidad de transición se encuentra en un centro o es independiente, las ventajas que supone para los pacientes sientan las etapas para una “mejor experiencia educativa para el paciente vulnerable”, según la Dra. Bett, directora médica de una unidad de transición de DaVita en Lancaster, Pensilvania. Tuve la oportunidad de conocer y hablar con Nancy Manley, dietista titulada (RD), que lleva trabajando en la unidad desde su creación hace unos años. Ella también atiende a los pacientes del programa en el centro y a algunos del programa a domicilio en el mismo edificio. Los tres —el programa a domicilio, el programa en el centro y la unidad de diálisis transitoria (TCU)— se consideran tres unidades independientes, aunque todas se encuentren en el mismo edificio. Comentó: “Dado que estos pacientes requieren más tiempo, puede resultar complicado cuando tienes que ocuparte de todas tus demás tareas y pacientes”. La TCU comenzó inicialmente con máquinas Nxstage, pero ahora utiliza máquinas convencionales y los pacientes acuden tres veces por semana y se someten a diálisis entre tres y cuatro horas. La Dra. Bett informó de que, de los 115 pacientes que han pasado por el programa, el 34.1% ha optado por la modalidad domiciliaria: 7 por diálisis hemodialítico domiciliario (HHD) y 33 por diálisis peritoneal (PD). Cuando se le preguntó qué mejoras eran necesarias, respondió: “Una dotación de personal constante”. Jen Vozzella, la trabajadora social de la unidad, considera que su trabajo es gratificante, aunque también supone un reto. Su tiempo se divide entre el programa en el centro y el programa a domicilio. Cree que, aunque se fomente la diálisis a domicilio, muchos de sus pacientes seguirán acudiendo al centro. Sin embargo, están más satisfechos, ya que son ellos quienes toman su propia decisión.

¿Qué pacientes son candidatos para las unidades de transición?

Según el Dr. Dinesh Chatoth, director médico adjunto de Fresenius Kidney Care, “la mayoría de los nuevos pacientes” son candidatos para las unidades de transición. Él cree en la importancia de “una formación integral y práctica, individualizada para cada paciente, que les permita gestionar su propia atención”.

Otras personas que podrían beneficiarse del programa son:¹

1. Pacientes en hemodiálisis en centro que estén interesados o preparados para la diálisis en casa
2. Pacientes en diálisis peritoneal (DP) que necesitan cambiar de modalidad debido a la ineficacia del tratamiento
3. Pacientes que vuelven a la diálisis tras el fracaso de un trasplante renal

Entre los pacientes que no serían considerados para las unidades de transición se incluyen:³

1. Los pacientes agudos no serían candidatos para las unidades de transición
2. Los pacientes de residencias de ancianos cuyo centro no ofrezca un programa de diálisis en casa
3. Los pacientes que no sean capaces de comprender la información proporcionada o de tomar una decisión sobre la elección de la modalidad sin la ayuda de un cuidador dedicado

Existen numerosos centros de diálisis seleccionados en todo el país que ahora ofrecen unidades de transición (TCU). Fresenius Medical Care (FMC), DaVita y otras unidades independientes han abierto estos centros, y los médicos pueden derivar a los pacientes a una TCU cuando necesiten iniciar la diálisis y no tengan una fecha de inicio prevista. En junio de 2020, FMC anunció que abriría 100 nuevas unidades de transición (TCU).^¹ DaVita también cuenta con unidades de transición tanto integradas en centros como independientes, así como con numerosos centros independientes.

La mayoría de las TCU incorporan formación individualizada, así como material informativo revisado por las distintas disciplinas. Esto puede incluir vídeos breves o demostraciones, todos ellos con duraciones recomendadas, un orden específico y la indicación de qué disciplinas deben impartirlos. La mayor parte de la formación desarrollada por Nxstage, FMC, DaVita y las unidades independientes se basa en herramientas desarrolladas anteriormente para evaluar la mejor modalidad para el paciente. Por ejemplo, una de las primeras herramientas fue “My Life, My Dialysis Choice”. Esta herramienta se utiliza para ayudar al paciente a seleccionar la mejor modalidad. La mayoría de las cadenas de centros de diálisis utilizan una versión modificada de esta herramienta en su programa de formación; esto ayuda a la unidad y al paciente a determinar la mejor modalidad para ellos^.¹⁰ Otra herramienta que se utilizó fue el “Método para evaluar las opciones de tratamiento para la diálisis en casa” (MATCH-D). Fue desarrollada por la organización sin fines de lucro Medical Education Institute, Inc., para Diálisis en Casa con el fin de ayudar a los nefrólogos y al personal de diálisis a identificar y evaluar a los candidatos para las terapias de diálisis en casa (DP y HHD). Se diseñó para sensibilizar a los profesionales clínicos sobre cuestiones clave relativas a quién puede utilizar la diálisis en casa.¹¹

El modelo actual de TCU, tal y como lo recomienda el Foro Nacional de Redes de Estados Unidos, también incorpora otros temas y suele desarrollarse a lo largo de un periodo de cuatro semanas.¹² La formación impartida incluye:

• Formación inicial: normas y reglamentos, políticas de reclamaciones
• Modalidades de tratamiento: HHD, DP, en centro
• Acceso vascular
• Trasplante
• Cuestiones psicosociales
• Dieta
• Recursos económicos

Funciones típicas del equipo recomendadas para una unidad de cuidados de trasplante (TCU):

• Enfermera titulada del centro: supervisa los tratamientos de la TCU, evalúa al paciente antes y después del tratamiento, coordina la vía de acceso vascular, administra la medicación y ofrece formación.
• Enfermera titulada (RN) de terapia domiciliaria: imparte formación exhaustiva sobre las modalidades de diálisis peritoneal (PD) y hemodiálisis domiciliaria (HHD).
• Técnico de cuidados de salud (PCT)/Técnico certificado en cuidados de salud (CCHT)/Enfermero práctico licenciado (LPN): realiza el tratamiento y refuerza la formación impartida por la enfermera titulada
• Trabajador social: comparte con los pacientes información financiera relevante sobre la cobertura del seguro, los derechos a prestaciones y otros aspectos económicos relacionados con los tratamientos. Colabora en la derivación para trasplantes cuando sea necesario y proporciona apoyo emocional al paciente y a su familia.
• Dietista renal: Informa a los pacientes sobre sus necesidades dietéticas y de líquidos en relación con cada modalidad.
• Médico: Prescribe el tratamiento, ajusta la medicación y los tratamientos en función de las necesidades del paciente, refuerza la formación impartida por el equipo de la Unidad de Cuidados Renales (TCU) e informa al paciente sobre los datos relativos a la supervivencia y los riesgos de cada modalidad.
• Asesor financiero del paciente: Asesora a los pacientes sobre temas financieros como los seguros, el transporte y la normativa de Medicaid/Medicare (puede ser un trabajador social).

El plan de formación típico de cuatro semanas puede ajustarse en función de la comprensión y asimilación de los conocimientos por parte del paciente. La primera semana ayuda a los pacientes a afrontar los cambios en su estilo de vida, evaluando sus necesidades médicas y conociéndolos a ellos y a su grupo de apoyo; puede ser un momento de gran implicación para el trabajador social. Se descubrió desde el principio que las cuestiones financieras y de seguros deben abordarse en primer lugar, antes de que los pacientes puedan prestar atención a la formación sobre dieta, líquidos y modalidades, y que el paciente necesita sentirse apoyado emocional y psicológicamente. La segunda semana se centra en enseñar al paciente las terapias de sustitución renal o modalidades. La tercera semana amplía y profundiza estos conocimientos, ya sean sobre la dieta, las restricciones de líquidos, etc. En la última semana, el paciente y el equipo asistencial elaboran conjuntamente un plan para la modalidad elegida por el paciente y su transición fuera de la unidad de TDC.

En la página web de la Red de ESRD se puede consultar un modelo típico de la formación y su desglose.^12,13 Por lo general, el plan de estudios de cuatro semanas es el siguiente:

Semana 1: plan de estudios sugerido (170 minutos; incluye sesiones individuales, lecturas, vídeos y cuestionarios)

• Proporcionar apoyo emocional y consuelo al paciente
• Determinar si el paciente desea que un familiar participe en el proceso educativo
• Presentar brevemente cómo funciona la diálisis
• Responder a las preguntas, miedos y preocupaciones iniciales del paciente y de los familiares
• Informar al paciente o al familiar sobre la causa de su insuficiencia renal terminal
• Abordar las ideas preconcebidas sobre la diálisis y presentar al personal
• Asegurar al paciente que su seguro cubrirá los gastos (Medicare, seguro privado, etc.)

Semana 2: programa sugerido (285 minutos; incluye sesiones individuales, lecturas, vídeos y cuestionarios)

• Permitir que el paciente y sus familiares hagan preguntas antes de la semana 2
• Informar sobre el control de líquidos, infecciones y medicación
• Hablar sobre los objetivos del paciente en cuanto a su estilo de vida a corto y largo plazo
• Proporcionar información básica sobre modalidades de tratamiento y acceso a los mismos: diálisis peritoneal (DP), diálisis hemodialítica en el domicilio (HHD); trasplante y diálisis en centro
• Presentar datos sobre resultados y calidad de vida
• Revisar las prestaciones del seguro del paciente
• Presentar la posibilidad de la diálisis en casa (DP y HHD)

Semana 3: programa sugerido (350 minutos; incluye sesiones individuales, lecturas, vídeos y cuestionarios)

• Permitir que el paciente o un familiar plantee preguntas antes de la semana 3
• Formación en profundidad (incluido el acceso) sobre: DP, HHD, diálisis en centro y trasplante
• Debate entre el paciente o un familiar y un paciente que se somete a DP, HHD, diálisis en centro o trasplante sobre las modalidades de tratamiento
• Formación financiera sobre el tratamiento de diálisis (consumo de agua, transporte, etc.)

Semana 4: programa recomendado (175 minutos; incluye sesiones individuales, lecturas, vídeos y cuestionarios)

• Permitir que el paciente o un familiar plantee preguntas antes de la cuarta semana
• Determinar la modalidad preferida por el paciente
• Tranquilizar al paciente y a sus familiares asegurándoles que todas las opciones siguen estando disponibles
• Informar al paciente o a un familiar sobre las restricciones dietéticas (adaptadas en función de la modalidad elegida)
• Si el paciente está interesado en un trasplante, derivarlo a los centros de trasplantes adecuados
• Si el paciente opta por un tratamiento domiciliario, derivarlo a recursos útiles

Resultados

Una encuesta realizada por NxStage Medical Inc. a 60 pacientes que completaron su tratamiento en una de las 10 unidades de tratamiento de diálisis (TCU) participantes en EE. UU. entre octubre de 2018 – abril de 2019 reveló que el 70% de los pacientes eligió una modalidad de tratamiento en el domicilio, de los cuales el 25% optó por la hemodiálisis en el domicilio (HHD) y el 45% por la diálisis peritoneal (PD).¹³

El Sistema de Salud de la Universidad de Virginia (UVA) también gestiona una TCU y presentó algunos resultados en las Spring Clinical Meetings de la NKF de 2022. Durante el primer año de funcionamiento de su TCU, informaron de una mejora en los resultados de los 17 pacientes del programa, incluida una disminución significativa de las hospitalizaciones y reingresos relacionados con la diálisis. Atribuyen estas mejoras al componente educativo de su programa y a la formación impartida por su equipo principal. Los pacientes de la UVA se sometieron a diálisis cuatro días a la semana, durante un total de entre 12 – 14 horas semanales, utilizando máquinas de diálisis hemodialítica en el hogar (HHD) de NxStage^.³

Kim Deaver, administradora de diálisis del Sistema de Salud de la UVA, informó:

• Una reducción del 22% en la mortalidad ajustada por todas las causas entre los beneficiarios de Medicare con pago por servicio (FFS) de 66 años o más con ERC
• Una reducción del 29% en la tasa ajustada de hospitalizaciones por cualquier causa entre los beneficiarios de Medicare FFS de 66 años o más con ERC
• Una reducción del 14.5% en los reingresos tras el alta hospitalaria entre los beneficiarios mayores de Medicare FFS con ERC.
• Un aumento del 85% en el porcentaje de pacientes nuevos en diálisis que inician la diálisis en casa, y un aumento del 73% en el porcentaje de pacientes que realizan diálisis en casa un año después del inicio del tratamiento.
• Una reducción del 61% en la tasa de hospitalización por peritonitis y una reducción del 36% en la tasa de hospitalización por complicaciones relacionadas con el catéter entre los pacientes en diálisis peritoneal (DP)

También cabe destacar que los costos para los CMS y las aseguradoras son diez veces mayores durante el periodo de transición inicial que en cualquier otro momento mientras el paciente está en diálisis. En última instancia, con un aumento de las unidades de diálisis en centro (TDC) gestionadas adecuadamente y la presentación de informes a los CMS, deberíamos observar una reducción de las tasas de reingresos, una disminución de las tasas de hospitalización y una mejora de los indicadores del programa de incentivos de calidad, lo que resultará rentable.¹⁴

Si bien el objetivo de una TCU es que más pacientes opten por la diálisis en casa, es importante reconocer que, si un paciente elige la diálisis en centro, se considera que esos pacientes obtendrán mejores resultados clínicos gracias a la formación recibida en una TCU. Es probable que a esos pacientes se les coloque a tiempo un acceso vascular permanente, que cumplan mejor con los tratamientos farmacológicos y que sean derivados antes para un trasplante.¹

Si bien una parte importante de la TCU es que los pacientes puedan tomar decisiones informadas sobre la modalidad de su elección, así como sobre el trasplante, el siguiente aspecto más importante es identificar un sistema de apoyo para que los pacientes cuenten con el respaldo de la familia, los amigos y/u otros grupos de apoyo, independientemente de la modalidad que elijan.

Cuando el paciente se encuentra emocionalmente estable y comprende cuáles son sus objetivos, se siente mejor y presenta una mayor estabilidad clínica y médica; además, recibe la información necesaria para poder tomar una decisión informada. Muchos creen que las TCU han llegado para quedarse y que son una mejor forma de que los pacientes comiencen la diálisis. Aunque el mantenimiento de una TCU pueda suponer un coste más elevado, en última instancia puede resultar rentable, especialmente cuando se reducen en general las hospitalizaciones, los reingresos y los costos sanitarios. Por lo tanto, las TCU tienen el potencial de ahorrar dinero al sistema sanitario. Quizás, una vez que se recopilen más datos de las TCU existentes, con resultados más positivos, la TCU se convierta en una vía consolidada hacia la diálisis.

Referencias:

1. América, Fresenius Medical Care North. “Fresenius Kidney Care amplía las unidades de cuidados de transición”. Fresenius Medical Care, Fresenius Medical Care, Norteamérica, 11 de abril de 2022 https://fmcna.com/company/our-company/news-releases/fkc-expands-network-of-transitional-care-units/.
2. Morfín JA, Yang A, Wang E, Schiller B. Unidades de cuidados de transición en diálisis: un nuevo enfoque para aumentar la adopción de la modalidad de diálisis en casa y mejorar los resultados de los pacientes. Semin Dial. Enero de 2018; 31(1):82 – 87. doi: 10.1111/sdi.12651. Publicación electrónica: 5 de octubre de 2017. PMID: 28983956.
3. Henner, David E, y Deaver Kim. “Unidades de cuidados de transición”. (Presentación en congreso) Spring Clinical Meetings de 2022 de la NKF, 9 de abril de 2022. https://cme.kidney.org/spa/courses/resource/2022-spring-clinical-meetin…
4. Mehrotra, Rajnish, et al. “Educación del paciente y acceso de los pacientes con ESRD a terapias de sustitución renal más allá de la hemodiálisis en centro”. Kidney International, vol. 68, n.º 1, 2005, pp. 378 – 390., https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2005.00453.x.
5. Administración Nacional de Archivos y Registros, Administración Nacional de Archivos y Registros, https://trumpwhitehouse.archives.gov/presidential-actions/executive-order-advancing-american-kidney-health/.
6. Singh, Namita. “Unidades de cuidados de transición: ¿qué éxito tienen a la hora de aumentar la diálisis en casa?”. Seminars in Dialysis, vol. 34, n.º 1, 2020, pp. 3 – 4., https://doi.org/10.1111/sdi.12910.
7. Bowman BT. Unidades de cuidados de transición: más que la suma de sus partes. Clin J Am Soc Nephrol. 7 de mayo de 2019; 14(5):765 – 767. doi: 10.2215/CJN.12301018. Publicación electrónica: 27 de marzo de 2019. PMID: 30917994; PMCID: PMC6500944.
8. “Beneficios potenciales de los programas de atención de transición durante los primeros días de diálisis”. DaVita® Perspectivas Médicas, 7 de febrero de 2019, https://blogs.davita.com/medical-insights/2018/05/08/potential-benefits-transitional-care-programs-initial-days-dialysis/.
9. “Reddy N, Brooks K, Schmidt L, Parker III TF. Una cuerda salvavidas crucial: reducir la mortalidad en los primeros 120 días. Nephrol News Issues. 2012;26:22 – 4 – 26 – 7”.
10. “Una guía para la toma de decisiones sobre el tratamiento renal”. My Life, My Dialysis Choice, https://mydialysischoice.org/.
11. Daley, Matt. “Cómo utilizar Match-D de forma más eficaz para aumentar el uso de las terapias domiciliarias”. Diálisis en Casa, 5 de marzo de 2020, https://homedialysis.org/news-and-research/blog/349-using-the-match-d-more-effectively-to-increase-utilization-of-home-therapies.
12. Rev_C_TDC_Operational_Guidance. https://media.esrdnetworks.org/documents/APM2548_Rev_C_TDC_Operational_Guidance_PDF_FINAL.pdf.
13. “Atención de diálisis de transición”. NxStage Medical Inc., https://www.nxstage.com/administrators/transitional-dialysis-care/.
14. Alexander, Amanda. “Las unidades de cuidados de transición preparan a los pacientes para una diálisis satisfactoria”. Nephrology News and Issues, 13 de marzo de 2019.