Un nuevo enfoque de la salud renal: avances en la terapia combinada para la ERC

La ERC afecta aproximadamente a 1 de cada 7 adultos en Estados Unidos. Los factores relacionados con el estilo de vida actual, entre los que se incluyen unos niveles más bajos de actividad física, un mayor consumo de alimentos ultraprocesados y un sueño insuficiente, han provocado un aumento de la prevalencia de la adiposidad visceral disfuncional, lo que a su vez favorece la microinflamación y el estrés oxidativo, contribuyendo a un conjunto de enfermedades crónicas: la ERC, la insuficiencia cardíaca, la diabetes, la obesidad, la hipertensión, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y la enfermedad hepática metabólica, que en conjunto caracterizan el síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM).

Partiendo de la base de la modificación del estilo de vida, la evidencia sigue respaldando un uso más precoz e intensivo de terapias como:

• Inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA)

• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)

• Antagonistas no esteroideos de los receptores de mineralocorticoides (nsMRA)

• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA)

Como resultado, los profesionales de la salud se plantean una pregunta importante: ¿cómo deben combinarse estas terapias en la práctica clínica?

El panorama actual del tratamiento de la ERC ha evolucionado rápidamente durante la última década. Ensayos clínicos como CONFIDENCE, CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, FIDELIO-DKD, FINE-ONE, FLOW y SURPASS-CVOT han demostrado que múltiples terapias pueden reducir de forma independiente la progresión de la ERC, los eventos cardiovasculares (CV) y el riesgo de mortalidad.^{1 – 8} Al mismo tiempo, la evidencia emergente sugiere que la combinación de estas terapias podría aportar beneficios aún mayores.

Un análisis transversal reciente estimó los beneficios cardiovasculares, renales y de supervivencia a lo largo de la vida que supone la combinación de terapias en pacientes con diabetes tipo 2 y albuminuria. En comparación con la atención convencional (es decir, el bloqueo del SRA y el control tradicional de los factores de riesgo), añadir la combinación de un inhibidor de SGLT2, un agonista del receptor del GLP-1 y un nsMRA se asoció a una reducción del 58% en la progresión de la ERC, frente al 37%, el 23% o el 14% al añadir, respectivamente, un inhibidor de SGLT2, un nsMRA o un agonista del receptor del GLP-1, respectivamente.⁹ Estos hallazgos refuerzan el concepto emergente de la terapia CKM de “cuatro pilares”, que combina el bloqueo del SRA, la inhibición de SGLT2, el agonismo del receptor del GLP-1 y el tratamiento con nsMRA para abordar los factores de riesgo renales, cardiovasculares y metabólicos superpuestos en poblaciones de pacientes de alto riesgo.^{10 – 12}

Sin embargo, trasladar esta evidencia a la práctica habitual sigue siendo un reto. Los médicos se ven a menudo obligados a lidiar con difíciles cuestiones prácticas.

• ¿A qué tratamientos se debe dar prioridad en primer lugar?
• ¿Deben iniciarse los medicamentos de forma simultánea o secuencial?
• ¿Cómo influye el riesgo de efectos secundarios en la selección del tratamiento?
• ¿Qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la terapia combinada?
• ¿Cuál es la mejor forma de emparejar los riesgos renales y cardiovasculares de un paciente con la intensidad de las intervenciones relacionadas con el estilo de vida y farmacológicas?
• ¿Cómo deben adaptarse las decisiones terapéuticas en función de la función renal, el riesgo cardiovascular o las preferencias del paciente?
• ¿Qué intervenciones favorecerán la sostenibilidad a largo plazo de los pilares del tratamiento, como las intervenciones dirigidas por farmacéuticos, la aplicación de normas para los días de enfermedad y las intervenciones de seguimiento a distancia?

Estas cuestiones pueden complicarse aún más cuando los pacientes reciben atención de varios especialistas. Sin una comunicación coordinada y una responsabilidad clara, las recomendaciones terapéuticas pueden volverse fragmentadas o incluso contradictorias, lo que contribuye a la inercia terapéutica, a la confusión del paciente y a la pérdida de oportunidades para reducir el riesgo.

El taller de la NKF reunió a expertos en nefrología, cardiología, endocrinología, atención primaria, farmacia y ciencia de la implementación, junto con defensores de los pacientes y otras partes interesadas del sector sanitario. El objetivo no era solo revisar los avances científicos en torno a la terapia combinada, sino también debatir las realidades operativas y centradas en el paciente que conlleva la implementación de estas estrategias en la práctica diaria.

Es importante destacar que el taller hizo hincapié en que la evidencia por sí sola no es suficiente. El éxito de la implementación depende también del diseño de los flujos de trabajo, la coordinación de las derivaciones, el acceso a la medicación, la educación de los pacientes y la toma de decisiones compartida.

Los participantes analizaron varias cuestiones fundamentales, entre ellas:

• ¿Deben iniciarse las terapias todas a la vez o añadirse de forma gradual a lo largo del tiempo?

• ¿Qué factores específicos del paciente deben guiar las decisiones sobre la secuencia de tratamiento?

• ¿Cómo se puede mejorar la colaboración interdisciplinaria cuando intervienen varios especialistas?

• ¿Qué barreras impiden la aplicación óptima de las terapias basadas en las guías clínicas?

• ¿Cómo deberían los sistemas sanitarios medir la calidad de la atención de la ERC e identificar las deficiencias?

• ¿Qué prioridades de investigación siguen sin respuesta?

Otro tema central fue la predicción y la estratificación del riesgo. Las herramientas de cálculo existentes pueden ayudar a estimar resultados como la progresión a falla renal o los eventos cardiovasculares, pero no siempre predicen con precisión el riesgo a nivel de cada paciente. Los debates del taller pusieron de relieve la creciente necesidad de contar con herramientas de evaluación del riesgo más precisas y equitativas que respalden mejor las decisiones terapéuticas individualizadas.

El taller también refleja el liderazgo de larga trayectoria de la NKF en el fomento de la atención integrada de las enfermedades del riñón y cardiovasculares. A través de iniciativas como KDOQI y CKDintercept, la NKF ha hecho hincapié de forma constante en la naturaleza interrelacionada de la enfermedad del riñón, la enfermedad cardiovascular, la diabetes y otras afecciones relacionadas con el síndrome metabólico renal (CKM), lo que confiere un impacto especial al enfoque de salud poblacional.

Este taller científico representa una evolución natural de esa labor: crear un foro colaborativo en el que expertos de diversas especialidades puedan identificar obstáculos, acordar soluciones prácticas y definir las prioridades futuras de investigación. Al reunir a voces multidisciplinares, incluidos los pacientes, la NKF sigue contribuyendo a dar forma al debate nacional en torno a una atención coordinada y basada en la evidencia de las enfermedades renales y cardiovasculares.

Los responsables del taller están recopilando actualmente los debates, los comentarios y las actividades de búsqueda de consenso en un informe exhaustivo que servirá de base para futuras directrices clínicas, iniciativas educativas y prioridades de investigación.

A medida que sigue aumentando la evidencia que respalda la terapia combinada en el CKM, los profesionales de la salud necesitan cada vez más orientación práctica para integrar estas terapias de manera eficiente, teniendo en cuenta la seguridad, la eficacia y la equidad en la atención real a los pacientes. Se espera que las conclusiones del taller aporten perspectivas prácticas sobre cómo los médicos pueden pasar de un manejo aislado de la enfermedad a enfoques integrados y centrados en el paciente que mejoren la salud renal, los resultados cardiovasculares y la calidad de vida en general.