Cambios financieros y en materia de seguros: lo que deben saber los pacientes en diálisis sobre el trasplante

Lara Tushla, MSW, LCSW, NSW-C

Tras el trasplante, acudirá a revisiones con su equipo de trasplantes con frecuencia al principio y, posteriormente, cada vez con menos frecuencia a medida que pase el tiempo. Si en algún momento tiene dificultades para gestionar su atención médica o para costear los medicamentos, ¡debe ponerse en contacto con su centro de trasplantes o con la consulta de nefrología de inmediato! Se producen muchos cambios físicos, emocionales y económicos cuando se ha estado en diálisis y, posteriormente, se recibe un trasplante de riñón. A continuación le ofrecemos información que le ayudará a comprender sus responsabilidades económicas tanto antes como después del trasplante.

• El Programa de Primas de Seguro Médico (HIPP), que ayuda a pagar las primas del seguro, solo está disponible para pacientes en diálisis. Por lo tanto, si el programa HIPP de la American Kidney Fund está pagando actualmente tus primas de seguro, debes saber que estas primas pasarán a ser tu responsabilidad inmediatamente después del trasplante.
  
  

  A menudo, el programa HIPP paga la prima del seguro complementario (póliza Medigap) de los pacientes en diálisis. Este seguro complementario cubre el 20% de los copagos una vez que la Parte B de Medicare ha pagado el 80% de los medicamentos inmunosupresores necesarios tras el trasplante. Sin ese seguro complementario, la medicación inmunosupresora costaría aproximadamente entre $250 – $500 al mes, dependiendo de la dosis.

   

  
  
  

  Debe saber a cuánto asciende la prima de este seguro y planificar cómo va a hacer frente al pago de las primas tras el trasplante o cómo asumirá los copagos del 20%, incluidos los correspondientes a los medicamentos inmunosupresores.

• El programa “Safety Net” solo está disponible para pacientes que se encuentren dentro de los primeros cinco años tras el trasplante. Las solicitudes deben ser reenviadas anualmente por un trabajador social; sin embargo, esto no se hace de forma automática. Deberá avisar a su trabajador social del centro de trasplante de que es el momento de volver a solicitar la subvención y pedirle que reenvíe la solicitud.

• La Parte B de Medicare cubre los medicamentos antirrechazo, no la Parte D.
  • Ventaja: Estos medicamentos no hacen que los pacientes entren en el ‘agujero de la dona’.
  • Inconveniente: si cumples los requisitos para recibir “Ayuda adicional” (Extra Help), pero no para Medicaid, el copago de los medicamentos antirrechazo asciende a varios cientos de dólares al mes.
  • Existen normativas federales que establecen qué seguro paga y en qué orden. Los pacientes no pueden decidir que quieren que la Parte D cubra sus fármacos inmunosupresores porque las prestaciones sean mejores. Tampoco puedes decidir que quieres que el plan de tu empresa pague tus medicamentos y otros cuidados primarios para siempre.
• Si la única razón por la que tienes Medicare es la falla renal, tu cobertura de Medicare finalizará tres años después de tu trasplante de riñón. Si tienes 65 años o más, o padeces otra discapacidad que cumpla los requisitos, tu Medicare seguirá vigente.
• ¡Asegúrate de mantener activa tu Parte B de Medicare! Si no lo haces, es posible que te pongan “en espera” o “inactivo” en la lista de trasplantes si tu Medicare es el seguro principal y la Parte B no está activa. Los pagadores secundarios tienen todo el derecho —y casi siempre lo harán— a cubrir únicamente el 20% de los copagos de los que serían responsables.
• Muchos de los medicamentos que no son inmunosupresores son increíblemente caros, por lo que los pacientes acaban entrando pronto en el “agujero de la dona” de todos modos. Un medicamento antiviral cuesta $1,200 al mes, por lo que es habitual que el copago de la Parte D sea de $400 al mes.
• Incluso si cumple los requisitos para recibir “Ayuda adicional”, seguirá habiendo copagos por los medicamentos, aunque sean muy limitados.
• Consulte con su equipo de trasplantes antes de inscribirse en un plan Medicare Advantage.
  • Dado que los planes Medicare Advantage los ofrecen compañías de seguros privadas, pueden conllevar costos que no son habituales en el Medicare tradicional, como copagos del 20% en los medicamentos inmunosupresores. Estos planes también pueden tener restricciones en cuanto a qué hospitales o proveedores están “dentro de la red”.

• Algunos proveedores no aceptan Medicaid.
• El ‘spenddown’ se produce cuando se superan ligeramente los límites establecidos para el Medicaid estándar. Se le concede una cobertura de ‘spenddown’, lo que significa que dispondrá de cobertura activa de Medicaid una vez que haya gastado una cantidad suficiente en gastos médicos.
  • Cumplir con el ‘spenddown’ resulta muy difícil tras un trasplante. El único lugar, tras el trasplante, donde hay una fuente constante de facturas médicas elevadas que se pueden utilizar para el ‘spenddown’ es la farmacia, y las farmacias no pueden dispensar medicamentos sin que se haya realizado el pago. Las farmacias tampoco pueden condonar los importes del ‘spenddown’, como suelen hacer las unidades de diálisis y otros grandes proveedores. Por lo tanto, serás responsable de llevar las facturas médicas a tu asistente social de Medicaid para cumplir con el ‘spenddown’.
  • Lo que debe saber:
    • A cuánto asciende su ‘spenddown’
    • Qué facturas se pueden utilizar para cubrirlo
    • Cómo hacer llegar las facturas a la persona adecuada
    • Los copagos por los servicios son de su responsabilidad si se utilizan para cubrir el ‘spenddown’.
    • Los servicios complementarios ofrecidos a través de Medicaid no están disponibles cuando no se alcanza el gasto mínimo (p. ej., transporte)
    • Un ‘spenddown’ elevado no difiere mucho de tener únicamente la cobertura de Medicare. Si no puedes alcanzar el ‘spenddown’, no tienes Medicaid.

La situación de discapacidad de una persona puede reevaluarse 12 meses después de un trasplante y, a partir de entonces, cada año. Si el riñón funciona bien, son pocas las circunstancias en las que el equipo de trasplantes certificará que la situación de discapacidad persiste. El hecho de haber recibido un trasplante, padecer diabetes o hipertensión no garantiza la discapacidad. Las limitaciones funcionales son fundamentales.

• Si una persona padece otras afecciones médicas que le impiden trabajar, es importante que siga acudiendo a las citas médicas correspondientes a dichas afecciones, de modo que el profesional sanitario pueda pronunciarse sobre su situación de discapacidad.

• El transporte hasta el centro de trasplantes (incluido el aparcamiento) puede resultar caro, sobre todo justo después del trasplante, debido a la gran frecuencia de las visitas.
• Las visitas a la clínica de trasplantes a veces pueden suponer jornadas muy largas. No es raro tener que comprar comida en el hospital, lo que puede suponer un gasto adicional.
• Si no vive cerca del centro de trasplantes, es posible que tenga que hacer frente a gastos de alojamiento para usted y/o sus familiares.
• Las pruebas necesarias para permanecer en la lista de espera de trasplantes deberán actualizarse periódicamente (normalmente una vez al año), por lo que los gastos de tu propio bolsillo seguirán sumándose mientras esperas un riñón.
• En el momento del trasplante se iniciará el tratamiento con varios medicamentos nuevos y, por lo general, habrá más copagos por recetas, especialmente justo después del trasplante.