Tratamiento de la gota refractaria

La gota refractaria se considera un problema poco frecuente, pero sigue siendo un reto persistente, y los pacientes que la padecen pueden sufrir un deterioro funcional y una reducción considerable de su calidad de vida.¹

La gota puede ser consecuencia de una hiperuricemia crónica, definida como un nivel de urato sérico >7.0 mg/dL en hombres y >6.0 mg/dL en mujeres. La hiperuricemia se debe generalmente a una producción excesiva o a una excreción renal insuficiente de ácido úrico, y conduce en última instancia al depósito de cristales de urato. La hiperuricemia está asociada al síndrome metabólico, la diabetes y la hipertensión, cuya prevalencia aumenta con la edad.^{2, 3, 4} Ciertos medicamentos pueden elevar los niveles de ácido úrico.⁵ La hiperuricemia también está estrechamente relacionada con la enfermedad renal crónica (ERC).^6,7

La fase inicial de la gota se caracteriza por ataques artríticos inflamatorios agudos e intermitentes que pueden remitir en un plazo de 7 – 10 días. Los mecanismos de la inflamación en la gota se resumen en la figura 1. Pueden verse afectadas diversas articulaciones periféricas, pero la articulación metatarsofalángica (MTP) es la más comúnmente afectada. Si no se trata adecuadamente, puede producirse la transición a la segunda fase, que se manifiesta como gota crónica, caracterizada por depósitos tofáceos de cristales de urato (tofos) en los tejidos blandos de las articulaciones y, en última instancia, por la destrucción articular crónica, lo que conduce a un aumento del dolor y del riesgo de discapacidad. Muchas personas (40% – 60%) que sufren un primer ataque de gota experimentan un segundo ataque en el plazo de un año.⁸

La gota refractaria (también conocida como gota con fracaso terapéutico) es una afección clínica que se caracteriza por niveles séricos de ácido úrico que no descienden por debajo de los 6 mg/dL, y por la persistencia de síntomas como brotes recurrentes, artritis inflamatoria crónica y aumento de los tofos.1

A pesar de los tratamientos disponibles, la incapacidad para controlar la enfermedad y mantener los niveles de ácido úrico sérico por debajo de 6 mg/dL sigue siendo un reto importante.¹⁰ Se estima que entre el 3% – 10% de los pacientes con gota en Estados Unidos no reciben un tratamiento adecuado.^{10, 11} Muchos de estos problemas están relacionados, directa o indirectamente, con el uso de medicamentos hipouricemiantes. Entre los factores pueden figurar el retraso en la prescripción, una dosificación inadecuada, la falta de adherencia al tratamiento, la intolerancia o una respuesta insuficiente a pesar de alcanzar las dosis máximas que, en otras circunstancias, se tolerarían. A pesar de la disponibilidad de tratamientos, sigue existiendo un subgrupo de pacientes con gota que, a pesar de un tratamiento agresivo, padecen una enfermedad intratable (es decir, pacientes con gota refractaria).^1,10,11

Es importante que los pacientes con gota reciban un diagnóstico preciso, ya que la enfermedad puede conllevar una morbilidad significativa y muchos pacientes pueden necesitar tratamiento de por vida. El diagnóstico consiste en la medición de los niveles séricos de ácido úrico y en la evaluación de los signos y síntomas asociados a la gota. Un diagnóstico más definitivo se basa en la presencia de cristales de urato monosódico en el líquido de la punción articular.^{12, 13}

Cuando no es posible confirmar la gota mediante el diagnóstico histológico de cristales, las técnicas de imagen pueden ayudar a establecer o confirmar el diagnóstico. Las técnicas de imagen también pueden utilizarse para evaluar la gravedad y el impacto inflamatorio y estructural de la gota.¹⁴ Las técnicas de imagen utilizadas en la gota pueden incluir la radiografía convencional, la ecografía, la tomografía computarizada, la tomografía computarizada de doble energía, la resonancia magnética y la medicina nuclear.¹⁴ En la figura 2 se muestran erosiones de la gota detectadas mediante ecografía en la primera articulación metatarsofalángica (MTP). Además del diagnóstico, las técnicas de imagen pueden utilizarse para supervisar la respuesta al tratamiento. Si los niveles séricos de urato no descienden por debajo de los 6 mg/dL y los síntomas persisten, a pesar del tratamiento, debe considerarse la posibilidad de una gota refractaria.

Gota aguda

Los principales tratamientos para la gota aguda tienen como objetivo el alivio oportuno del dolor y la discapacidad causados por una inflamación intensa. Las opciones para el tratamiento de los ataques agudos incluyen el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), colchicina, glucocorticoides y, posiblemente, corticotropina. Los AINE y la colchicina se consideran los fármacos de primera línea para los ataques agudos, pero si se toleran mal o están contraindicados, se pueden emplear glucocorticoides o corticotropina.^{15, 16}

No obstante, la elección del tratamiento y la dosificación deben individualizarse y basarse en las circunstancias clínicas del paciente y en la presencia de enfermedades comórbidas, como la ERC. Por ejemplo, los AINE pueden afectar negativamente a la función renal. No se recomienda el uso prolongado de AINE en pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m². Deben evitarse los AINE en pacientes con una TFG <30 ml/min/1.73 m².^17,18 Muchos pacientes con ERC también padecen diabetes, por lo que el uso de glucocorticoides puede afectar negativamente a sus niveles de glucemia.

Gota crónica y refractaria

Los tratamientos destinados a la prevención de futuros ataques y al control de la gota crónica incluyen la reducción de los factores de riesgo, las intervenciones dietéticas y de estilo de vida, y el tratamiento para reducir los niveles de urato.

La educación del paciente sobre la dieta, el estilo de vida, los objetivos del tratamiento y el control de las comorbilidades es una medida terapéutica fundamental en la gota.^19,20,21 Las recomendaciones dietéticas para controlar la gota crónica pueden incluir limitar el consumo de alcohol (especialmente la cerveza), la carne y el marisco, así como los alimentos y bebidas con alto contenido en fructosa. Una ingesta adecuada de agua y la prevención de la deshidratación también pueden resultar útiles para prevenir los ataques de gota, aunque hay que tener en cuenta las restricciones de líquidos en determinados pacientes (p. ej., en diálisis o con insuficiencia cardíaca).

La profilaxis a largo plazo con tratamiento hipouricémico se utiliza para mantener los niveles séricos de urato por debajo de 6 mg/dL, teniendo en cuenta las necesidades individuales del paciente. Los inhibidores de la xantina oxidasa (IXO), los uricosúricos y los agentes uricasa son tres clases de fármacos aprobados para reducir los niveles de urato y ayudar a prevenir los brotes agudos y la aparición de tofos en pacientes con gota.

El alopurinol y el febuxostat son inhibidores de la xantina oxidasa (IXX) que inhiben la síntesis de urato y se consideran fármacos de primera línea para la gota crónica.^15,16,22 El alopurinol se utiliza generalmente en una dosis de 300 mg/día (dosis máxima de 800 mg/día), siendo necesario ajustar la dosis en pacientes con enfermedad del riñón. El ensayo CONFIRMS fue un estudio de fase III que demostró que 80 mg de febuxostat resultaban más eficaces que 40 mg de febuxostat y 300 mg/200 mg de alopurinol para alcanzar un nivel de urato sérico <6.0 mg/dl en la visita final, y que eran seguros en pacientes con ERC leve a moderada.²³

Si la enfermedad es refractaria a la monoterapia con cualquiera de las opciones de inhibidores de la XO, se puede añadir un agente uricosúrico a un inhibidor de la XO como tratamiento de segunda línea.¹⁵ Los fármacos uricosúricos (incluidos el probenecid y el lesinurad) bloquean la reabsorción tubular renal del urato. Estos fármacos pueden utilizarse en pacientes con una excreción insuficiente de urato, pero por lo general no se recomiendan en pacientes con enfermedad del riñón avanzada.

La pegloticasa, una uricasa recombinante modificada, está disponible para la gota crónica refractaria al tratamiento convencional.²⁴ Se administra por vía intravenosa cada dos semanas. Los estudios han demostrado su eficacia para reducir los niveles de urato y los tofos en esta subpoblación de pacientes.^22,24 Un estudio de Edwards et al. analizó los datos de dos ensayos clínicos aleatorizados.²⁵ El estudio incluyó a pacientes con gota refractaria, con o sin tofos clínicamente evidentes, y demostró un beneficio clínico significativo (reducción del ácido úrico y/o mejora de los síntomas) tras más de seis meses de tratamiento con pegloticasa. Un análisis post hoc de Yood et al. mostró que el uso de pegloticasa no afectaba negativamente a la taza de filtración glomerular (eGFR, por sus siglas en inglés), independientemente de la etapa de la ERC.²⁶

El tratamiento óptimo de la gota refractaria ha sido un reto constante a pesar de la disponibilidad de múltiples opciones terapéuticas.^27,28 Este reto sanitario se complica aún más por la asociación de la hiperuricemia con otras enfermedades crónicas, como la ERC, la diabetes y la hipertensión. Un diagnóstico adecuado, el tratamiento oportuno de los ataques agudos, el manejo óptimo de la gota crónica y el ajuste apropiado de los regímenes terapéuticos en los casos de gota refractaria pueden ofrecer las mejores oportunidades para mejorar los resultados de los pacientes.

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