Conocer los planes de atención gestionada para pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) ayuda a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento, los costos y la cobertura. Consulta aquí la información más importante.
Atención médica gestionada: preguntas y respuestas para pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT)
Introducción
Las organizaciones de atención médica gestionada prestan actualmente asistencia sanitaria a aproximadamente uno de cada cinco estadounidenses. Para tomar decisiones acertadas en materia de salud y recibir la atención médica y las prestaciones necesarias, es muy importante comprender cómo funcionan los planes de atención médica gestionada. Esto es especialmente importante para las personas con problemas de salud crónicos, como la enfermedad del riñón.
La mayor parte de la siguiente información está dirigida a pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ERFT) afiliados a planes de atención gestionada y aborda cuestiones importantes que usted pueda tener sobre su tratamiento y las prestaciones de la atención gestionada.
¿Qué es la atención gestionada?
No existe una definición estándar de “atención gestionada”. Sin embargo, básicamente, la atención gestionada es un sistema que proporciona una atención sanitaria de calidad al tiempo que mantiene bajos los costos mediante la coordinación o la gestión de los servicios.
Existen muchas organizaciones de atención gestionada diferentes. Una organización de atención gestionada puede ser un grupo de médicos, un hospital o cualquier organización responsable de la prestación de asistencia sanitaria a las personas afiliadas a ella.
¿Qué es un Plan para Necesidades Especiales (SNP)?
¿Qué es una HMO?
HMO son las siglas de “organización para el mantenimiento de la salud”. Una HMO es un tipo de plan de atención gestionada. Una HMO cubre los costos sanitarios y presta servicios de atención médica a cambio de un pago único por paciente.
¿Qué es un PCP?
PCP son las siglas de “médico de atención primaria”. En una organización de atención gestionada, este médico es el responsable de su atención sanitaria. Por regla general, su PCP también podrá derivarle a cualquier especialista médico que necesite, cuando sea necesario. En algunos planes de atención gestionada, un especialista médico también puede actuar como PCP.
Si estoy afiliado a Medicare, ¿puedo estar inscrito también en una HMO?
Eso depende. Algunas HMO tienen contratos con Medicare. Si ya estaba afiliado a una HMO antes de desarrollar ESRD, se le permite seguir afiliado si su HMO tiene un contrato con Medicare. Sin embargo, en la actualidad, los pacientes con ESRD que aún no estén afiliados no pueden afiliarse a HMO con contratos de Medicare.
Si no puedo inscribirme en una HMO con contrato con Medicare, ¿cómo se cubren los costos de los tratamientos para la ESRD?
Como ciudadano estadounidense, tiene derecho a la cobertura de Medicare tradicional, independientemente de su edad, por padecer ESRD. El Programa de ESRD de Medicare cubre el 80% de los costos del tratamiento de los pacientes en diálisis y el 100% de los costos de un trasplante renal. (Sigue cubriendo un porcentaje de los costos del tratamiento posterior al trasplante durante un periodo de tiempo limitado).
Si además está cubierto por un plan de salud colectivo de su empresa, dicho plan puede pagar el 80% de los costos de su tratamiento, mientras que Medicare puede, inicialmente, cubrir una parte de los costos restantes. Posteriormente, tras un tiempo, Medicare comienza a pagar el 80% y el seguro de la empresa pasa a ser el pagador secundario.
Si no tengo seguro médico a través de mi trabajo, ¿hay alguna otra forma de cubrir el 20% de los costos de diálisis que quedan después de que Medicare pague el 80%?
Las compañías de seguros médicos privados ofrecen varios planes Medigap diferentes para cubrir los costos que Medicare no cubre. La oficina del comisionado de seguros de su estado (en las páginas azules de su guía telefónica) puede indicarle qué planes se comercializan en su estado. (En la mayoría de los estados, las compañías que ofrecen cobertura Medigap no están obligadas a asegurar a personas menores de 65 años).
Ya estoy inscrito en un plan de atención gestionada. ¿Existen diferencias entre unos planes y otros?
Sí. Los distintos planes de atención gestionada pueden tener copagos diferentes y ofrecer servicios y prestaciones distintos. En general, es importante saber que los planes de atención gestionada tienen contratos de riesgo con Medicare o contratos de costos. Aunque la mayoría de las HMO son planes de riesgo, deberías llamar al departamento de atención al cliente de tu HMO para asegurarte y obtener más información sobre la cobertura.
¿Qué son los planes de costos de Medicare?
Los planes de costos de Medicare le permiten recibir atención médica de médicos y otros profesionales sanitarios que no estén afiliados al plan. Si acude a un profesional afiliado al plan, solo pagará el copago. Si acude a profesionales ajenos al plan, su plan de atención gestionada no pagará, pero Medicare pagará su parte de los gastos. (Un ejemplo de plan de costos es una Organización de Proveedores Preferidos [PPO]).
¿Qué son los planes de riesgo de Medicare?
Los planes de riesgo de Medicare son tipos de cobertura sanitaria para personas que cumplen los requisitos para Medicare y tienen más de 65 años. Recibes tratamiento médico de profesionales sanitarios específicos a los que se les paga por adelantado o que tienen un contrato para prestar dichos servicios. Los planes de riesgo de Medicare cubren la mayoría de los servicios hospitalarios y médicos. En algunos casos, existen otros tipos de prestaciones, como la cobertura de medicamentos con receta. Sin embargo, los planes de riesgo tienen requisitos de ‘vinculación’. Esto significa que (salvo contadas excepciones) no puede acudir fuera del plan para recibir servicios. Si lo hace, ni el plan ni Medicare pagarán dichos servicios.
¿Qué ocurre si mi plan no cuenta con un nutricionista (dietista) especializado en nefrología, un trabajador social especializado en nefrología ni una enfermera especializada en nefrología?
Cuando está afiliado a una HMO, tiene derecho a recibir la atención médica necesaria. Los planes de atención gestionada cuentan con médicos y otros profesionales sanitarios cualificados en todas las especialidades médicas. Si su HMO no cuenta con suficientes profesionales sanitarios cualificados, debe encargarse de que se le presten los servicios que necesita fuera del plan. Esto debe hacerse de forma oportuna y sin costos adicionales para usted. Sin embargo, debe tener en cuenta que los planes de atención gestionada no suelen tener la obligación de proporcionar ningún servicio que no esté disponible en el marco del sistema de pago por servicio de Medicare.
¿Qué es el sistema de pago por servicio?
El ‘pago por servicio’ es un sistema, distinto de la atención gestionada, a través del cual puede recibir sus prestaciones médicas y hospitalarias de Medicare. Con el ‘pago por servicio’, tiene la libertad de elegir cualquier médico, centro médico o profesional sanitario autorizado por Medicare. Usted paga una tarifa cada vez que recibe tratamiento médico, y Medicare paga una parte de sus gastos en servicios sanitarios. Usted es responsable de determinados franquicias y de la parte de su factura que Medicare no paga.
¿Con qué frecuencia tengo que solicitar una derivación a mi médico de cabecera para recibir servicios?
Depende de su HMO. En cualquier caso, es importante que obtenga derivaciones aprobadas por su HMO; de lo contrario, es posible que tenga que pagar todos los servicios de su propio bolsillo.
¿Me permitirá mi plan acudir a mis especialistas en nefrología con la frecuencia que necesite o desee?
Su HMO no debería restringir los días o las horas en que puede ser atendido por los profesionales del plan. Sin embargo, debe tener en cuenta que otra función de los planes de atención gestionada es prestar una atención de calidad al tiempo que se limitan los servicios injustificados o innecesarios.
Si su HMO se niega a prestarle los servicios que solicita o que considera que necesita, puede presentar una reclamación, por escrito, directamente a su HMO. (Todas las HMO cuentan con un sistema para gestionar las reclamaciones. Además, las HMO están obligadas a proporcionarle instrucciones sobre cómo presentar una reclamación).
¿Qué opciones tengo si quiero cambiar de médico de cabecera, de nefrólogo o de centro de diálisis?
Si decide cambiar de médico de atención primaria o de nefrólogo, la mayoría de los planes de atención gestionada suelen permitirle hacerlo siempre que elija otro médico de atención primaria o nefrólogo afiliado a su plan o que trabaje en el mismo centro. Si decide cambiar de unidad de diálisis, sus opciones pueden ser limitadas.
¿Puede mi nefrólogo ser mi médico de atención primaria?
Es posible. Las normas sobre quién puede ser su médico de cabecera varían de una HMO a otra. Para saber si su nefrólogo puede ser su médico de cabecera, debe ponerse en contacto con el Departamento de Atención al Cliente de su plan.
¿Puedo elegir el centro de diálisis o de trasplantes al que me resulte más fácil desplazarme?
Es posible, si las instalaciones de su HMO están disponibles en su zona. Sin embargo, en la mayoría de los casos, es posible que no pueda acudir libremente a cualquier centro que elija. Si decide acudir a una unidad de diálisis o de trasplante que no esté afiliada a su plan, tendrá que pagar la factura íntegra de su propio bolsillo.
¿Qué ocurre si necesito atención de urgencia fuera del área de servicio de mi HMO?
Las HMO deben cubrir la atención médica de urgencia y la atención urgente imprevista fuera de la zona de cobertura. Si necesitas atención urgente fuera de la zona de cobertura, debes notificarlo a tu HMO lo antes posible. Por regla general, la diálisis rutinaria no se considera atención de urgencia, y es posible que tu HMO no la cubra como tal cuando estés de viaje.
¿Cómo puedo saber si mi plan cubre mis recetas y otros medicamentos?
Debe llamar al Departamento de Atención al Cliente de su HMO para averiguar:
- qué medicamentos con receta cubre su plan
- si existen límites en la cobertura
- si está obligado a acudir a determinadas farmacias
- si su plan cubre los medicamentos que se utilizan en su unidad de diálisis, como la EPO y el dextrano de hierro.
(Puede averiguar qué medicamentos se utilizan en su unidad preguntando a su enfermera de diálisis).
¿Cómo puedo agilizar las derivaciones o las citas para pruebas especiales o evaluaciones médicas solicitadas por mi médico de cabecera (PCP) como preparación para un trasplante de riñón?
Si cree que está esperando un tiempo excesivamente largo para una derivación a un especialista dentro o fuera de su plan, o si sufre un retraso injustificado en la programación de un estudio previo al trasplante o de cualquier otro servicio necesario solicitado por su médico de cabecera, debe ponerse en contacto directamente con su HMO y presentar una reclamación.
Si mi plan toma una decisión con la que no estoy de acuerdo, ¿hay alguna forma de recurrir dicha decisión?
Sí. Tiene derecho a recurrir y su HMO debe proporcionarle información por escrito al respecto. Por lo general, el proceso comienza con una solicitud por escrito dirigida a su HMO en la que le pida que revise la decisión en cuestión. Si la organización de revisión de la HMO no falla completamente a su favor, puede ponerse en contacto con Medicare para solicitar una audiencia.
Debe utilizar términos específicos en su recurso para que este sea revisado y aprobado. Pida a su HMO que le facilite la información necesaria para preparar una solicitud por escrito que sea admisible.
¿Qué ocurre en situaciones especiales, como encontrar centros de diálisis autorizados mientras se está de viaje?
Si necesita organizar su tratamiento antes de salir de viaje, puede hablar con el gestor de casos de su HMO, con un trabajador social especializado en nefrología de su unidad de diálisis, con el centro de diálisis más cercano al lugar que desea visitar o ponerse en contacto con el Departamento de Atención al Consumidor de su HMO.
¿Hay alguna pregunta específica que deba hacerle a mi HMO?
- ¿Cubre mi plan los medicamentos sin receta?
- ¿Cubre mi plan sillas de ruedas u otros equipos médicos?
- ¿Mi plan ofrece transporte de ida y vuelta a las citas médicas?
- ¿Cubrirá mi plan el asesoramiento nutricional antes de empezar la diálisis y después de un trasplante?
- ¿Mi plan ofrece servicios como vacunas contra la gripe o pruebas de tuberculosis?
Dónde acudir para obtener respuestas, información y ayuda
Todos los estados de Estados Unidos, además del Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes, cuentan con un programa de asesoramiento sobre seguros médicos que puede ayudarle con sus problemas de cobertura médica. Para averiguar el número de teléfono del programa de asesoramiento sobre seguros de su estado, puede llamar a la línea gratuita de Medicare al: 1-800-638-6833.
Si tiene preguntas o problemas relacionados con una reclamación, póngase en contacto con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), llamando al número gratuito 1-800-HHS-TIPS.
Si tiene problemas con la apelación de una decisión o cree que su HMO no está cumpliendo con sus obligaciones, puede llamar a la línea de atención de Medicare (indicada anteriormente), a la Oficina del HHS (indicada anteriormente) o al Centro de Planes y Proveedores de Salud (CHPP) al 14107864164.
Si sus inquietudes tienen que ver con los servicios médicos para personas mayores, debe llamar a la Oficina para las Personas Mayores. Para averiguar el número de su oficina local para las personas mayores, puede llamar al número del Localizador de Servicios para Personas Mayores (Eldercare Locator) al: 1-800-677-1116.
